Обычно беременность длится 40 недель. Определенную врачами дату родов каждая женщина ждет с нетерпением. Но иногда этот срок проходит, а ребенок так и не стремится появиться на свет. Будущие мамы впадают в панику, им кажется, что они перенашивают своего малыша, а это чревато некоторыми последствиями. В этот момент важно проконсультироваться с врачами, определить состояние малыша и не тревожиться: в большинстве случаев диагноз «переношенная беременность» не подтверждается.

Переношенная или пролонгированная беременность

Длительность беременности в среднем составляет 40 недель со дня последней менструации. Индивидуальные особенности каждой женщины предполагают, что ребенок может родиться раньше или позже этого срока (38 – 42 недели) и это не считается отклонением от нормы. Но иногда женщины не рожают, хотя срок беременности составляет уже 44 недели. В таком случае говорят о переношенной беременности.

Тут важно определить, действительно ли беременность переношенная. Иногда женщины забывают дату последней менструации, из-за чего срок родов ими устанавливается неправильно.

Современные врачи различают истинное и мнимое перенашивание:

• истинное перенашивание беременности – это ее продолжение более 10-14 дней после определенного срока родов, причем ребенок появляется с признаками перезрелости;
• при мнимом или хронологическом перенашивании говорят о пролонгированной беременности: она длится более 42 недель, ребенок рождается функционально зрелый, доношенный без признаков перезрелости.

Признаки перенашивания

Переношенная беременность определяется по некоторым признакам, которые и тормозят начало родов:

• одной из предпосылок слабой родовой деятельности является снижение объема околоплодных вод,
• отсутствие передних вод (плоский пузырь, обтягивающий голову ребенка) тормозит роды и задерживает раскрытие шейки матки,
• определение на сроке 40 недель незрелой шейки матки,
• узкие швы, и плотные кости черепа малыша усложнят потужной период родов,
• по данным УЗИ в околоплодных водах присутствуют первые кишечные выделения малыша – , что говорит о кислородном голодании малыша,
• по данным УЗИ определены признаки старения плаценты, которая не справляется с потребностями ребенка,
• также по данным УЗИ видно отсутствие хлопьев сыровидной смазки в околоплодных водах, что свидетельствует о сухости кожи ребенка из-за его перезрелости
• при переношенной беременности физиологически уменьшается количество околоплодных вод, таким образом может быть поставлен диагноз " ".

Причины переношенной беременности

Если у женщины определена переношенная беременность, причины этого могут заключаться в медицинских (биологических) или психологических факторах.

Наиболее распространенными биологическими причинами перенашивания считаются:

• эндокринные нарушения: , нарушения ЦНС, изменение соотношения женских половых гормонов и т.д.,
• воспаления органов малого таза, а также заболевания печени, кишечника, желудка,
• аборты,
• нерегулярные месячные, цикл больше 32 дней,
• нарушения функции яичников,
• и лечение гормональными препаратами,
• сидячий и малоподвижный образ жизни до беременности и во время нее, а также длительный постельный режим приводят к тому, что головка плода не опускается во вход в малый таз и не оказывает действия на рецепторы шейки матки,
• тазовое предлежание.

Психологические причины переношенной беременности связаны с различными страхами будущей мамы:

• Если в начале беременности был риск потери ребенка, то женщина всеми силами старается снизить вероятность процессов выкидыша или преждевременных родов. Это хорошо при вынашивании ребенка, но самим родам мешает.
• также может приводить к перенашиванию беременности. Справиться с ним помогут врачи, психологи, а также члены семьи.
• Наличие страхов, связанных с появлением малыша, у мужа также может приводить к неуверенности женщины в нем и в себе, что может привести к психологической неготовности к родам у женщины.

Возможные опасности перенашивания

Многие дети, рожденные после 42 недели беременности, не испытывают проблем со здоровьем, но риски, связанные с перенашиванием, все-таки есть:

• . Когда малышу не хватает кислорода, он может сделать первый вдох, еще находясь в утробе матери. При этом он может вдохнуть околоплодные воды вместе с его первородным калом – меконием. При этом может развиться , лечение которого требует длительной искусственной вентиляции легких и антибактериальной терапии.
• У переношенного ребенка появляется излишний вес, становятся плотными кости черепа, из-за чего возникает опасность различных осложнений при родах у малыша и матери.
• Из-за уменьшения количества околоплодной жидкости может произойти обвитие , а также возможен риск инфицирования кожных покровов малыша.

Что делать при перенашивании?

Обычно при перенашивании врачи дают женщине направление в стационар, где устанавливают причины перенашивания и определяют состояние плода. Для этого используются специальные методы диагностики: УЗИ, кардиотокография, амниоцентез, амниоскопия.

В дальнейшем врачи определяют тактику ведения беременности и родов. Если врачи определили, что шейка матки у матери уже созрела, прибегают к , чтобы ускорить начало процесса родов. Также к стимуляции обращаются, если имеются осложнения в виде сахарного диабета, гипертонии, мутных околоплодных вод или других ситуаций, угрожающих здоровью ребенка.

Если возникают некоторые тревожные сигналы (например, снижение двигательной активности малыша, ухудшение сердечной деятельности), то врачи обращаются к немедленной операции .

Проблема перенашивания беременности и запоздалых родов является весьма актуальной в акушерстве. Научный подход к этой проблеме определился в 1902 г., когда впервые Н. Runge описал признаки переношенности (перезрелости) у новорожденного (этот синдром получил название синдрома Беллентайна–Рунге). Позже степени выраженности переношенности у плода и дисфункцию плаценты описал S. Clifford.

Целесообразно различать истинное (биологическое) и мнимое, физиологическое (хронологическое) перенашивание беременности (ПБ), или пролонгированную беременность.

Виды беременности

Истинно переношенная беременность

Под истинно переношенной следует понимать беременность, которая продолжается 42 нед (294 дня) и более после 1-го дня последней менструации. Ребенок рождается с признаками перезрелости и обычно имеются изменения плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Пролонгированная беременность

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка.

При установлении диагноза ПБ требуется родоразрешение, при пролонгированной беременности достаточно наблюдения за течением беременности и состоянием плода.

Частота ПБ колеблется от 4 до 14% и составляет в среднем 8–10%. Такие большие колебания частоты перенашивания объясняются отсутствием разделения перенашивания на истинную и пролонгированную беременность.

Этиология и патогенез перенашивания беременности

Причины ПБ многочисленны. Главными этиологическими факторами, ведущими к ПБ, являются:

• функциональные сдвиги в центральной нервной системе (ЦНС);
• вегетативные нарушения;
• эндокринные нарушения в организме беременной.
• известную роль при данной патологии играют изменения в матке (воспалительные, дегенеративные и др.), снижающие ее возбудимость и сократительную активность.

ПБ возникает у женщин с поздним менархе (после 15 лет), а также с замедленным (позже 1 года) становлением менструального цикла. К ПБ могут привести заболевания:

• сердечно-сосудистой системы;
• почек;
• нарушение жирового обмена;
• доброкачественные заболевания молочной железы (мастопатия);
• гинекологические заболевания (миома матки, киста яичника, генитальный инфантилизм, гиперандрогения, бесплодие) и др.

Определенную роль играет наличие у беременной:

• аутоиммунной патологии;
• запоздалое или диссоциированное созревание плаценты;
• хроническая плацентарная недостаточность;
• сохранение плацентарной иммунологической толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов.
• Причиной ПБ может быть плацентарный апоптоз клеток (запрограммированная гибель клеток), который особенно выражен с 41–42-й недели беременности.
• ПБ может иметь наследственную природу.

Нарушения метаболизма в фетоплацентарной системе

Одной из важных причин ПБ и аномалий в течении родового процесса являются нарушения метаболизма в фетоплацентарной системе. Установлено, что синтез эстрогенов возможен лишь при совместной эндокринной функции матери, плаценты и плода, в частности, его надпочечников. Это положение подтверждается чрезвычайно низкими величинами экскреции эстриола с мочой беременных женщин при анэнцефалии и гидроцефалии у плода, когда одновременно поражаются его надпочечники. Поэтому ПБ часто наблюдается у женщин, у которых плоды имеют уродства и пороки развития.

При ПБ выявлено нарушение соотношения между эстрогенами, гестагенами, кортикостероидами, гонадотропинами, а также изменения соотношения между ионами калия, натрия, кальция и магния. Значительную роль играют такие окситотические вещества, как ацетилхолин, окситоцин и их ферменты (холинэстераза и питоциназа). Установлено, что при ПБ повышена активность ферментов и снижена концентрация окситотических веществ, в частности, простагландинов, особенно простагландина Е 2 , который играет важную роль в созревании шейки матки и вызывании родов.

Характер импульсов, исходящих от плода, также имеет известное значение в возникновении ПБ.

Патогенез ПБ в значительной степени определяется изменениями в плаценте, которые в последующем отражаются на состоянии плода. Макроскопически наблюдается увеличение массы плаценты при уменьшении ее толщины. На поверхности плаценты видны белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения.

При микроскопическом исследовании в плаценте встречаются дистрофические изменения синцития, отложения фибриноида на поверхности ворсин и в межворсинчатом пространстве, ворсины, “замурованные” в фибриноид в состоянии некробиоза.

Клиническая картина переношенной беременности

Клинические симптомы ПБ выражены неярко, поэтому ее диагностика представляет значительные трудности.

При истинной ПБ часто наблюдаются:

1. отсутствие нарастания массы тела беременной или снижение его более чем на 1 кг;
2. уменьшение окружности живота на 5–10 см, что обычно связано с уменьшением количества околоплодных вод;
3. снижение тургора кожи, уменьшение объема живота, обусловленное вторичной гипотрофией плода;
4. маловодие и окрашивание околоплодных вод в зеленый цвет;
5. отсутствие болезненности при положении на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа);
6. более высокое стояние дна матки;
7. усиление или ослабление движений плода, что указывает на его гипоксию вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения;
8. изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода, незрелость или недостаточная зрелость шейки матки;
9. крупные размеры плода, реже его гипотрофия.

Признаки перезрелости плода

Для детей, рожденных у матерей с ПБ, характерны признаки перезрелости: они более крупные, чем при доношенной беременности, кости черепа плотные, швы и роднички узкие. Кроме того, отмечается резкое уменьшение или отсутствие сыровидной смазки, дряблость, высыхание, мацерация и десквамация кожи, “банные” стопы и ладони, изменение цвета кожи (зеленый, желтый) в связи с пропитыванием ее меконием, повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа, увеличение длины ногтей и др.

Диагноз ПБ обычно ставится на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования. Очень важно установить не только наличие хронологического ПБ, но и выявить его характер, т. е. это истинное перенашивание или пролонгирование беременности.

Подтверждается диагноз ПБ после родов при осмотре ребенка и последа.

В практическом акушерстве нередко пользуются термином “тенденция к ПБ”, что уводит от постановки окончательного диагноза ПБ.

1. Срок беременности определяют по дате последней менструации, данным предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективных методов исследования (формулам Скульского, Жорданиа, Фигурнова и др.). Наименьшее расхождение в установлении срока беременности и даты родов наблюдается при определении по дате последней менструации (при правильном цикле).
2. При установлении срока беременности и даты предполагаемых родов следует обратить внимание на общее состояние беременной, течение данной беременности (гестоз), срок менархе и особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, ПБ в анамнезе, а также отягощенную наследственность.

При пролонгированной беременности из указанных признаков отмечаются только значительные размеры плода и высокое стояние дна матки.

1. В диагностике истинного ПБ большую роль играют результаты амниоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ), фоно- и электрокардиографии плода, кардиотокографии (КТГ), исследования амниотической жидкости, допплерометрической оценки кровотока, цитологического исследования влагалищного мазка и др.

Для ПБ при амниоскопии характерно: уменьшение количества околоплодных вод, зеленое их окрашивание, небольшое количество (или отсутствие) хлопьев казеозной смазки, их слабая подвижность.

Ультразвуковые признаки переношенной беременности

К характерным ультразвуковым признакам ПБ относятся уменьшение толщины плаценты (после 40 нед. беременности), наличие в ней структурных изменений (петрификаты), маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамическом исследовании, более четкие контуры головки, крупные размеры плода, снижение двигательной активности. Основное внимание уделяют структуре плаценты (степени ее зрелости) и выраженности маловодия. После 40 нед. беременности УЗИ рекомендуют проводить 2 раза в неделю. К 42-й неделе беременности, как правило, наблюдается уменьшение количества амниотической жидкости. При пролонгированной беременности увеличение бипариетального размера головки плода после 40 нед. беременности продолжается, размеры плода более крупные, чем при доношенной беременности, нет маловодия и изменений структуры плаценты.

Данные фоно- и электрокардиографии

В диагностике ПБ большую помощь оказывают данные фоно- и электрокардиографии плода. Наиболее характерными признаками, свидетельствующими о ПБ, являются монотонность ритма, повышение вольтажа желудочкового комплекса, расщепление зубца R на верхушке, увеличение длительности комплекса QRS плода, неравномерность амплитуды тонов, отсутствие или извращение реакции сердечной деятельности на дыхательные пробы. При пролонгированной беременности отмечается некоторое повышение вольтажа желудочкового комплекса QRS плода, увеличение его длительности по сравнению с этими показателями при доношенной беременности.

Поскольку для ПБ характерно нарушение функции плаценты и связанных с ней проявлений гипоксии у плода, весьма важным является проведение нестрессового окситоцинового или атропинового тестов, доптерометрического исследования кровотока в системе мать–плацента–плод.

При ПБ и реже – при пролонгированной беременности в этой системе происходят значительные нарушения, которые находят свое выражение в изменении уровня эстрогенов и прогестерона в моче, плазме крови беременной, амниотической жидкости и других биологических жидкостях.

При исследовании содержания стероидных гормонов в плазме крови и амниотической жидкости установлено, что наиболее низкий уровень суммарных эстрогенов определяется при ПБ, в основном за счет эстриола. При пролонгированной беременности содержание суммарных эстрогенов в плазме крови и амниотической жидкости наиболее высокое, главным образом за счет эстрона. Наибольшее снижение уровня эстриола и избыточное количество эстрона, циркулирующего в организме женщины с пролонгированной беременностью, приводят к задержке прогестерона в тканях матки, что тормозит развитие родовой деятельности. Концентрация прогестерона является наиболее высокой при ПБ.

Большую роль в развитии родовой деятельности придают величине соотношения уровня прогестерона к уровню эстрогенов, особенно эстриола. Этот индекс наиболее высок при ПБ. Резкие изменения концентрации стероидных гормонов в различных средах фетоплацентарного комплекса являются следствием дисфункции плаценты, в связи с чем задерживается своевременное развитие родовой деятельности и отмечается более высокая частота аномалий родовой деятельности и нарушения состояния плода (гипоксия).

Цитологические признаки ПБ

Для дифференциальной диагностики пролонгированной беременности и ПБ, определения степени зрелости плода и его функционального состояния наряду с другими методами исследования особое значение имеет биохимическое исследование амниотической жидкости, которую обычно получают путем трансабдоминального амниоцентеза, проводимого под контролем УЗИ. Уже ее визуальная оценка свидетельствует о состоянии плода (окрашивание околоплодных вод меконием) и помогает диагностике ПБ.

Для диагностики ПБ и определения степени зрелости плода в водах целесообразно определять активность термостабильного изофермента щелочной фосфатазы, активность лактатдегидрогеназы, концентрацию глюкозы, молочной кислоты, креатинина, общего белка, величину отношения лецитина к сфингомиелину и др.

Течение беременности и родов

ПБ нередко осложняется поздним гестозом, нарушением жирового обмена, внутриутробной гипоксией или антенатальной гибелью плода и увеличением числа оперативных вмешательств в родах.

• До настоящего времени роды при ПБ, независимо от характера перенашивания, называли запоздалыми. Этот термин целесообразно использовать при пролонгированной беременности;
• при истинном перенашивании более удачно понятие запоздалые роды перезрелым плодом.

Длительность родов при ПБ значительно выше по сравнению с доношенной и пролонгированной беременностью.

Течение родов характеризуется большим числом осложнений, к которым относятся преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, затяжные роды, гипоксия плода и родовая травма.

У многих женщин при ПБ роды приходится вызывать искусственно. Чаще, чем при доношенной беременности, наблюдается несоответствие между размерами таза матери и головкой плода в связи с пониженной способностью ее к конфигурации из-за большой плотности костей черепа и значительных размеров головки.

Страданию плода в родах способствуют следующие факторы:

1. нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с дегенеративными изменениями в плаценте;
2. хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода;
3. большая чувствительность плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС;
4. сниженная способность черепа к конфигурации из-за плотности костей и узости швов и родничков;
5. нередко крупные размеры плода;
6. частые нарушения сократительной деятельности матки;
7. дистоция плечиков.

В связи с аномалиями родовой деятельности, гипоксией плода, число оперативных вмешательств возрастает примерно в 5–8 раз. Показаниями для наложения акушерских щипцов являются гипоксия плода, слабость родовой деятельности, часто в сочетании с гипоксией плода. Нередко прибегают к наложению вакуум-экстрактора, извлечению плода за тазовый конец. Кесарево сечение до начала родовой деятельности и в родах обычно производят по совокупности показаний. В 3-м периоде родов и раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение возникает чаще, чем при своевременных родах, в основном из-за слабости сократительной деятельности матки, а также нарушения процесса отслойки плаценты.

Течение родов при пролонгированной беременности характеризуется большим числом осложнений, чем при доношенной беременности и меньшим, чем при ПБ.

Тактика ведения беременности и родов

Тактика ведения беременности и родов зависит от характера беременности (переношенная или пролонгированная). Учитывается степень зрелости плода, его функциональное состояние, биологическая готовность организма беременной к наступлению родов, состояние плодного пузыря.

О готовности женского организма к родам судят, прежде всего, на основании степени зрелости шейки матки. Важным критерием для суждения о готовности матки к родам является результат окситоцинового теста. Он считается положительным, если появляются сокращения матки в течение первых 3 мин от начала введения 0,01–0,03 ЕД окситоцина. Роды обычно наступают в ближайшие 24–48 ч.

За женщинами, отнесенными к группе риска с возможностью ПБ, в женской консультации проводят интенсивное наблюдение. При отсутствии осложненного акушерского анамнеза, акушерской или экстрагенитальной патологии, при нормальном состоянии плода допустимо наблюдение до 40 нед. беременности; при сроке более 40 нед. женщина подлежит госпитализации в стационар, оснащенный всем необходимым для обследования.

После госпитализации проводят обследование с целью уточнения характера ПБ, степени зрелости плода, его функционального состояния, готовности организма женщины к родам.

В стационаре решают вопрос о сроке и методе родоразрешения через естественные родовые пути или путем кесарева сечения.

При определении тактики ведения ПБ обычно решают главный вопрос: проводить родоразрешение в 41 или 42 нед. беременности, исходя из календарных данных, или проводить тщательный динамический контроль за состоянием плода после 40 нед. и решать вопрос о сроке и методе родоразрешения.

Мониторинг состояния плода после 40 нед. беременности включает проведение нестрессового теста 2 раза в неделю, изучение двигательной активности плода (в течение 2 ч ежедневно), определение количества околоплодных вод (амниотический мешок

Тактика врача должна определяться не временем перенашивания, а его характером (перенашивание или пролонгирование беременности).

Мы считаем, что сводить проблему перенашивания до простого вычисления срока родов и, исходя из этого, принимать решение о родовозбуждении –неправильно. Для подтверждения диагноза следует использовать клинические и дополнительные методы исследования (амниоскопию, УЗИ, КТГ и др.), а затем определять тактику родоразрешения.

Тактика при переношенной беременности

При установлении диагноза истинной ПБ необходимо активное ведение родов; при пролонгированной беременности и хорошем состоянии плода не следует срочно вызывать роды, т. к. они обычно наступают спонтанно.

Родовая деятельность может возникнуть самопроизвольно, но чаще требуется родовозбуждение. Реже, особенно при страдании плода и отсутствии готовности материнского организма к родам, производят родоразрешение с помощью кесарева сечения.

Запоздалые роды часто сопровождаются осложнениями. К ним относятся длительный патологический прелиминарный период, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, слабость или дискоординация родовой деятельности, затяжное течение родов, повышенная частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Кесарево сечение при ПБ

Кесарево сечение при ПБ показано у пожилых первородящих, особенно при тазовом предлежании, крупных размерах плода и анатомически узком тазе, у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, осложненные предыдущие роды, плодоразрушающая операция и мертворождения в анамнезе и др.), при предлежании плаценты, неправильном положении плода (поперечное, косое), рубце на матке, внутриутробной гипоксии (исключить уродства и аномалии развития плода).

При спонтанном развитии родовой деятельности у женщин со зрелой шейкой матки и наличием симптомов гипоксии плода допустимо ведение родов через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем и при условии лечения гипоксии.

При удовлетворительном состоянии плода, целом плодном пузыре проводят подготовку беременной к родам. С этой целью обычно используют простагландины в виде геля или вагинальных свечей.

Имеются сообщения об успешном использовании ламинарий, вводимых интрацервикально, для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждению.

С целью родоразрешения применяют медикаментозные, хирургические (амниотомия, отслаивание оболочек и др.) или комбинированные методы родовозбуждения. Родовозбуждение следует проводить под тщательным мониторным контролем за сократительной деятельностью матки, сердечной деятельностью плода, динамикой раскрытия шейки матки (ведение партограммы), характером вставления и продвижения предлежащей части плода.

Эффективность родовозбуждения зависит, в основном, от готовности организма беременной к родам и меньше – от используемых медикаментозных средств.

При наличии готовности к родам у женщин с ПБ, умеренном количестве околоплодных вод, хорошем состоянии плода родовозбуждение целесообразно начинать при целом плодном пузыре путем в/в введения окситоцина или простагландина F 2 a или их комбинации и при установившейся регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки 3–4 см) произвести амниотомию.

В родах следует проводить обезболивание, методом выбора является эпидуральная аналгезия. Каждые 3–4 ч проводят профилактику гипоксии плода.

При небольшом количестве околоплодных вод, гестозе и некоторых других патологических состояниях, сочетающихся с ПБ, родовозбуждение следует начинать с амниотомии с последующим введением утеротонических средств.

При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 3–5 ч, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод или выявлении другой акушерской патологии в родах, при развитии гипоксии плода показано кесарево сечение.

В 3-м периоде родов необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику гипотонического и атонического кровотечения. С этой целью рекомендуется капельное в/в введение 1 мл 0,02% р-ра метилэргометрина в разведении на 500 мл изотонического раствора NaCl или капельное введение окситоцина. Введение указанных растворов следует начинать после рождения головки плода и продолжать в течение 15–30 мин после рождения последа.

Тактика при пролонгированной беременности

Тактика ведения беременности и родов при пролонгированной беременности отличается от таковой при ПБ.

При хорошем состоянии плода, целом плодном пузыре до конца 42-й недели беременности проводят интенсивное наблюдение (амниоскопия каждые 2 дня), нестрессовый тест, УЗИ (определение количества околоплодных вод, степени зрелости плаценты), регистрацию двигательной активности плода. При пролонгированной беременности и незрелой шейке матки, крупном плоде наряду с динамическим наблюдением с целью подготовки к родам назначают простагландины Е 2 и F 2 a . В случаях преждевременного излития околоплодных вод и зрелой шейке матки проводят профилактику гипоксии плода, выжидают 2–3 ч, при отсутствии родовой деятельности приступают к медикаментозному родовозбуждению. При гипоксии плода, крупных его размерах, тазовом предлежании, преждевременном излитии околоплодных вод, незрелости шейки матки методом выбора является кесарево сечение. В случае маловодия, гестоза и других осложнений, при наличии зрелости шейки матки, родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии; при отсутствии эффекта в течение 2–4 ч приступать к назначению окситотических средств. При умеренном количестве околоплодных вод, удовлетворительном состоянии плода, «зрелой» шейке матки родовозбуждение следует начинать с комбинированного введения окситоцина с простагландином F 2 a при целом плодном пузыре. Если эффекта от проводимого родовозбуждения получить не удалось, на следующий день родовозбуждение следует начинать со вскрытия плодного пузыря. В случае отсутствия успеха в течение 2–4 ч необходимо назначить окситоцин с простагландином в/в. При отсутствии эффекта или выявлении акушерских осложнений показано абдоминальное родоразрешение. При запоздалых родах, особенно при спонтанном их начале, нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, чаще всего в виде первичной или вторичной слабости родовых сил. В связи с крупными размерами плода и плохой конфигурацией головки переношенного плода в процессе родов особое внимание следует уделять функциональной оценке таза.

После рождения ребенка его осматривают для уточнения диагноза перенашивания. При наличии признаков перезрелости ставят диагноз «запоздалые роды переношенным плодом», при их отсутствии – «запоздалые роды».

Масса тела новорожденных при ПБ выше, чем при своевременных родах. В асфиксии различной степени выраженности при ПБ родилось 32,7% детей, при пролонгированной – 17,1%, при доношенной – 5,4%.

При запоздалых родах необходимо присутствие на родах неонатолога, владеющего методами реанимации. Кроме асфиксии у переношенных детей может развиться синдром аспирации мекония.

После рождения последа его следует внимательно осмотреть. Для ПБ характерны следующие изменения: кальцификаты, жировое перерождение, желто-зеленое прокрашивание оболочек, тощая пуповина. Послед необходимо направить на патоморфологическое исследование.

Исход родов для матери и плода

Исход родов для матери при ПБ, несмотря на большое число осложнений, как правило, благоприятный. Некоторые авторы указывают на повышение при ПБ материнской смертности, причиной которой являются разрыв матки, кровотечение, тромбоэмболия и сепсис.

Исход родов для плода при ПБ менее благоприятный, чем для матери. Перинатальная смертность при запоздалых родах перезрелым плодом, по сравнению со своевременными родами, возрастает в 2–10 раз и увеличивается по мере прогрессирования перенашивания. Самой высокой является интранатальная смертность.

Причины гибели детей в родах

Причины гибели детей многообразны и связаны с:

• изменениями в плаценте;
• повышенной чувствительностью плода к кислородному голоданию в связи с более выраженной зрелостью ЦНС (дыхательного центра);
• механическими трудностями при прохождении плода со сниженной способностью конфигурации головки, из-за более выраженной плотности костей, узости швов и родничков;
• более частых нарушений сократительной деятельности матки, дистоции плечиков.

В постнатальном периоде дети чаще погибают от последствий внутричерепных травм. При аутопсии установлено, что наиболее частой причиной гибели детей при ПБ является гипоксия плода, а затем кровоизлияние в мозг, пороки развития и др. Большинство детей при ПБ погибает интранатально и в неонатальном периоде. Ранние неонатальные повреждения при ПБ наблюдались с частотой 5,4: 1000 родов, тогда как при доношенной беременности – 0,9: 1000 родов.

Причинами повреждений являются:

• родовозбуждение;
• запоздалое проведение кесарева сечения;
• макросомия плода;
• дистоция плечиков;
• определенное место занимают аномалии родовой деятельности.

Аномалии и пороки развития плода при ПБ наблюдались у 9% детей, тогда как при доношенной – у 3,3%.

При пролонгированной беременности исход родов для матери обычно благоприятный. Исход родов для плода более благоприятный, чем при ПБ. Травмирование и гибель детей чаще всего связана с механическими трудностями при прохождении крупного плода через родовой канал. В постнатальном периоде имеется опасность гибели детей от последствий внутричерепных травм.

Профилактика перенашивания беременности

Профилактику ПБ проводят с учетом этиологии и патогенеза этого осложнения. С этой целью осуществляют мероприятия, направленные на правильное физическое и нервно-психическое развитие девочки, обеспечивающее своевременное и правильное развитие физиологических функций организма.

В женской консультации необходимо брать на особый учет и под строгий медицинский контроль беременных, склонных к ПБ: с поздним наступлением менархе (после 15 лет), нарушением менструальной функции, инфантилизмом, гиперандрогенией, синдромом поликистозных яичников, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, нарушением жирового обмена, доброкачественными заболеваниями молочной железы, гинекологическими заболеваниями, а также имевших осложненный акушерский анамнез и ПБ в анамнезе.

В зимне-весеннее время за 7–10 дней до ожидаемого срока родов дополнительно назначают витамины, особенно комплекса В, галаскорбин.

В женской консультации необходимо организовать специализированное наблюдение (приемы) беременных с подозрением на ПБ.

Важно информировать женщину о сроке предстоящих своевременных родов и при подозрении на ПБ рекомендовать ей госпитализацию для обследования и уточнения диагноза.

Для дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности, наряду с данными анамнеза и клиники, следует широко использовать инструментальные и лабораторные методы исследования, такие как амниоскопия, ЭКГ, ФКГ плода, КТГ, допплерометрию, сложное ультразвуковое сканирование, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, кольпоцитологию и др.

Увеличение сроков гестации до 42 недель и более, приводящее к запоздалым родам и рождению плода с признаками перезрелости. Переношенная беременность сопровождается дегидратацеий - уменьшением количества околоплодных вод, снижением массы тела у беременной, признаками старения плаценты, уплотнением костей черепа у плода, гипоксией плода. Переношенную беременность диагностируют по данным анамнеза, результатам УЗИ, кардиотокографии, амниоскопии. Переношенная беременность требует проведения амниотомии, медикаментозной стимуляции родовой деятельности или оперативного родоразрешения.

Среди причин переношенной беременности нередко отмечаются эндокринные заболевания женщины (нарушения в работе щитовидной железы, сахарный диабет и др.), заболевания ЖКТ, печени. Эти состояния могут нарушать гормональный обмен и обусловливать инертность матки, ее пониженную возбудимость. К изменениям в нервно-мышечной регуляции деятельности матки также могут приводить воспаления репродуктивных органов (аднекситы, эндометриты, цервициты), опухоли матки (миома, фиброма), дисфункция яичников, гестозы, искусственное прерывание беременности в анамнезе.

Переношенная беременность может быть обусловлена недостаточной физической активностью, длительным постельным режимом, испытанными женщиной психическими травмами и эмоциональными потрясениями. Кроме всего выше названного, перенашиванию беременности способствует медикаментозная терапия при угрозе выкидыша, предшествующие роды крупным плодом, первые роды в возрасте старше 30 лет, тазовое предлежание плода, патология предыдущей беременности. Не исключается, что переношенная беременность может быть вызвана заболеваниями плода, прежде всего, пороками развития ЦНС (гидроцефалией, анэнцефалией, микроцефалией), болезнью Дауна, поликистозом почек, патологией надпочечников и др.

Поскольку в наступлении, протекании беременности и развитии родовой деятельности задействованы сложные механизмы с участием центральной нервной системы, гормонов (эстрогенов, гестагенов, глюкокортикоидов, ХГЧ, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, гистамина), энзимов, электролитов, микроэлементов и витаминов, фактически любой сбой в системе нейроэндокринной регуляции может послужить толчком к переношенной беременности.

Симптомы переношенной беременности

О переношенной беременности, свидетельствует, прежде всего, не превышение хронологических сроков гестации, а изменения со стороны плаценты и плода. При переношенной беременности после 290 дней гестации у женщины происходит уменьшение объемов живота на 5-10 см, а массы тела на 1 килограмм и более, что обусловлено уменьшением околоплодных вод. На этом фоне у беременной снижается тургор кожи, отмечается увеличенная плотность матки и незрелость шейки. Может появиться выделение из сосков молока вместо молозива.

Проведение влагалищного исследования у пациентки с переношенной беременностью выявляет повышенную плотность костей черепа у плода, узость родничков и костных швов. При аускультации живота выслушиваются приглушенные тоны сердца плода с неправильной частотой и ритмом, свидетельствующие о гипоксии плода. Объективное подтверждение диагноза переношенной беременности может быть получено с помощью инструментальных исследований.

Диагностика переношенной беременности

Диагностику переношенной беременности начинают с уточнения гестационного срока. Для этого учитывается совокупность результатов всех используемых методов: отсчет от даты последней менструации (правило Негеле), срока овуляции, оплодотворения, первого шевеления, выслушивания сердечных тонов, данных УЗИ и др.

Объективное акушерское исследование при переношенной беременности позволяет выявить уменьшение живота в окружности наряду с высоким стоянием дна матки; задержку в нарастание массы тела беременной или потерю веса. Подвижность плода при переношенной беременности снижается в результате маловодия, а сам плод перестает расти. Гинекологическое исследование позволяет определить уплотнение черепных костей плода, сужение на головке швов и родничков, неготовность шейки матки к родам.

Картина УЗ-исследования при переношенной беременности характеризуется уменьшением общего объема и полным отсутствием «передних вод», отсутствием хлопьевидных включений сыровидной смазки в амниотических водах, наличием в водах мекония. Допплерография маточно-плацентарного кровотока определяет признаки старения плаценты, которая в полной мере не обеспечивает питание и кислородное снабжение плода: петрификаты в плаценте, уменьшение ее толщины, сниженную интенсивность фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Все эти данные указывают на перезрелость плода и испытываемую им гипоксию. Уменьшение ЧСС плода (менее 110-120 уд. в мин.) или увеличение (свыше 160 уд. в мин.) по результатам кардиотокографии подтверждают нарушения в состоянии плода.

Для диагностики переношенной беременности может применяться методика цервикальной амниоскопии – эндоскопического исследования характера околоплодных вод через неповрежденную стенку плодного пузыря. Зеленоватый цвет вод, свидетельствующий о примеси мекония, указывает на внутриутробную гипоксию плода. Амниоскопия может проводиться только в ситуациях, когда шейка матки мягкая и приоткрыта для введения прибора.

Окончательно факт переношенной беременности подтверждается после родов. Перезрелый плод характеризуется зеленоватой окраской кожных покровов, наличием мацерации кожи, уменьшением или отсутствием сыровидной смазки, гипотрофией подкожно-жировой клетчатки, уплотнением костей черепа. Осмотр последа выявляет темно-зеленую окраску пуповины и плодных оболочек, наличие участков обызвествления (петрификатов) в тканях плаценты.

Тактика ведения родов при переношенной беременности

Беременные на сроке 41 недели беременности подлежат госпитализации в отделении патологии беременных, где после дообследования решается вопрос о тактике родов. При переношенной беременности возможно развитие самопроизвольной родовой деятельности, однако при ее отсутствии прибегают к искусственному родовозбуждению.

При неготовности шейки матки в течение нескольких дней используется местное введение специальных гормональных гелей, под воздействием которых шейка размягчается, а цервикальный канал расширяется. Затем назначается терапия, стимулирующая сократительную активность матки. Естественные роды при переношенной беременности требуют непрерывного контроля сердечной деятельности плода (выслушивания сердцебиения, проведения фонокардиографии плода).

В ряде случаев (при остро развившейся внутриутробной гипоксии плода, слабости родовых сил, клинически узком тазе, тазовом предлежании плода, наличии рубца на матке и др.) прибегают к оперативному родоразрешению женщин с переношенной беременностью с применением вакуум-экстракции, наложением акушерских щипцов, аспирации мекония и околоплодных вод. Состояние детей, родившихся от переношенной беременности, отягощается выраженной желтухой, гормональными кризами, инфекционными поражениями кожи, неврологическими нарушениями. Впоследствии они нередко отстают от нормального физического и психического развития.

Ведение беременности у пациенток, составляющих группу риска по перенашиванию, требует серьезного внимания со стороны акушера-гинеколога. В случае ненаступления родов в предполагаемый срок необходима госпитализация беременной в родильный дом для уточнения сроков гестации, состояния плода и решения вопроса о родоразрешении.

Известно, что именно малыш принимает решение, когда ему уже появиться на свет, покинуть уютное гнездышко, где ему было так тепло и спокойно.

Давайте разберемся подробнее. В последние недели беременности плацента перестает выполнять свои функции в полном объеме. Нарушается маточно-плацентарный кровоток. В дольках плаценты образуются кальцинаты, другими словами - ребенок начинает испытывать острый дефицит кислорода и питательных веществ. Такая ситуация является для малыша стрессовой, и соответственно надпочечники новорожденного реагируют на стресс выбросом гормонов: это адреналин, норадреналин и другие стрессовые гормоны. Между гипофизом (это важная железа, которая находится под корой головного мозга) и маткой, ребенком и плацентой существует тесная связь. Как прямая, так и обратная. Гипофиз получает сигнал, в виде стрессовых гормонов ребенка, и происходит мощный выброс окситоцина (гормона, который вызывает сокращение матки) в кровь. Приходят первые схватки. И начинается завершающий беременность этап – роды. Так бывает в норме, при сроке 38- 42 недели. 42 недели - это верхняя граница нормы. К концу этой недели женщина должна уже родить. Но иногда (в 3%) случаев, этот тонкий пусковой механизм (ребенок – плацента – гипофиз матери) не срабатывает. И роды не могут начаться самостоятельно. В таком случае, задача врача определиться. Что имеет место быть в данном случае. Пролонгированная или переношенная беременность? В первом случае, состояние ребенка не ухудшается, и роды могут начаться самостоятельно, а ребенок родится без признаков переношенности, о которых будет сказано ниже. Имеется несколько важных маркеров, позволяющих отличить одно состояние от другого.

Диагностические признаки		Переношенная беременность
Наружный осмотр
Окружность живота	Не снижается	Уменьшается
Плотность головки	Не изменяется	Становится плотной
Сердцебиение	Нормальное (от 120 - 150 ударов в минуту)	Выше или ниже нормы. Приглушено.
Данные УЗИ
Количество околоплодных вод	Не изменяется	Снижается в динамике. Маловодие.
Прозрачность вод	Прозрачные	Эхопозитивные изменения (эпителий, меконий).
Толщина плаценты	Не изменяется	Уменьшается
Структура плаценты	Имеются единичные петрификаты	Выраженные структурные изменения. Множественные петрификаты. Кисты.
Плотность костей черепа ребенка	Норма	Утолщение
Размеры ребенка.	Крупные. Есть нарастание при мониторинге УЗИ	Крупные. Нет нарастания при мониторинге УЗИ.
Доплерометрия	Нет изменений	Ухудшение кровотока в плаценте, сосудах матки, в головном мозге ребенка.
КТГ	Нормальная частота и ритм сердцебиения.	Сердцебиение учащается или снижается. Ритм монотонный.
Амниотомия	Воды прозрачные. Светлые. Уровень белка в норме.	Воды мутные. Окрашены в зеленый цвет. Повышен уровень белка.
Изменения у матери	Появление признаков биологической готовности шейки к родам запаздывает. Уровень эстрадиола в крови в N	Нет признаков биологической готовности шейки к родам. Эстрадиол в крови снижен.

Давайте разберемся в причинах такого состояния, как пролонгированная беременность. Зачастую расхождение в сроках связано с неверными расчетами врача. Ведь предполагаемую дату родов (ПДР) рассчитывают не со дня, когда было совершено оплодотворение, а от первого дня последней менструации. Не у всех женщин менструальный цикл бывает регулярным. Дату зачатия при регулярной половой жизни не всегда удается установить точно. Фертильный период (период, когда возможно наступление беременности в менструальном цикле) длится 3-5 дней. Кое-кто вообще не помнит дату последней менструации. Кто-то беременеет, не дождавшись первой менструации после родов, а кто-то принял мажущие кровянистые выделения, спровоцированные угрозой прерывания беременности, за очередные месячные. Ситуации бывают разные.

Причины пролонгированной беременности:

1. Пролонгированию беременности способствуют такие физиологические особенности женщины и ребенка, как например, замедление биологического ритма протекания беременности. Ведь бывает такое состояние, как преждевременное половое созревание, так и задержка полового развития. У всех у нас разные биоритмы.
2. Не редко, пролонгированию беременности способствуют психологические причины. Неготовность матери к родам, желание отодвинуть момент наступления родовой деятельности. Повышенная тревожность или наоборот, избегание мыслей о родах, отрицание самого факта.
3. Низкая двигательная активность матери. Давление околоплодных вод, головки изнутри раздражает рецепторы шейки и способствует началу родовой деятельности. Постельный режим накануне родов – не самый лучший вариант подготовится к родам.
4. Крупный плод, весом более 4-х кг.

Все это и многое другое приводит к тому, что малыш не торопится приходить. Состоянию ребенка, как правило, ничего не угрожает. Совсем другая картина возникает в ситуации переношенной беременность.

Причинами перенашивания беременности являются серьезные изменения в протекании беременности и в состоянии здоровья мамы.

1. На первое место можно поставить различные нарушения в деятельности эндокринной системы. Это конечно, изменение соотношения женских гормонов – эстрогена и прогестерона. В анамнезе женщин с переношенной беременностью не редко бывает нарушение менструальной функции по типу редких и необильных месячных, нерегулярные месячные. А так же раннее или позднее начало менструации. Длительное и необоснованное применение гормонов, для лечения угрозы прерывания данной беременности гормонами.
2. Нарушение работы щитовидной и поджелудочной железы. Гипотиреоз. Сахарный диабет.
3. Перенесенные заболевания печени способствуют тому, что нарушается синтез женских половых гормонов (именно в печени он и происходит). Это приводит к отсутствию биологической готовности организма к родам. Нарушению сократительной способности мышечных клеток.
4. Воспалительные заболевания и аборты приводят к тому, что нарушается рецепторный аппарат матки, нарушается проводимость нервных импульсов, и как следствие, нарушается способность к сокращению у детородного органа – матки.

Особенности родов при переношенной беременности.

Нужно сказать, что если диагноз поставлен правильно, и имеются выраженные признаки переношенной беременности, то у такой женщины не много шансов родить самой, естественным путем. В интересах, как матери, так и ребенка будет провести роды путем операции кесарево сечение.

Но если все-таки женщина рожает самостоятельно, то возможны осложнения:

1. Это раннее или дородовое отхождение вод, и как следствие, инфекционные осложнения, к которым приводит длительный безводный период.
2. Нарушение дыхания у ребенка после рождения. Иногда асфиксия, отсутствие дыхания. Травматизм ребенка.
3. Удлиненный второй период родов. Так как косточки головки плотные, они не конфигурируют, и ребенок с трудом и с осложнениями проходит родовой канал.
4. Слабость родовой деятельности.
5. Травматизм матери в родах. Разрывы мягких тканей. Расхождение связок.
6. Кровотечение в третьем периоде родов, обусловленное нарушением сократительной способности матки.

При пролонгированной беременности роды, как правило, протекают по нормальному сценарию. Единственное, что бывает не редко во время таких родов, это эпизиотомия. Рассечение промежности, показанием к которой является крупный плод. При рождении такой малыш чувствует себя хорошо. Не имеет признаков того, что он «переношен».

Когда рождается переношенный ребенок, он имеет ряд особенностей:

• сухая кожа
• отсутствие сыровидной смазки на коже
• длинные ноготки на ручках и на ножках
• плотные косточки черепа
• сморщенные ладошки.

Но самое главное, что у такого ребенка велика опасность развития синдрома дыхательных расстройств и нарушения сердечной деятельности. И таким детям не редко требуются интенсивная, а иногда и реанимационная помощь.

Итак. Для того, чтобы избежать осложнений, необходимо четко различать состояние пролонгированной и переношенной беременности. В этом вам поможет ваш врач, современные методы диагностики, и конечно, ваша активность и ответственность за себя и своего ребенка.

Если вы убедились, что беременность пролонгированная, то ускорить приход родов вам поможет:

1. Подготовка к родам у хорошего специалиста. В группе или индивидуально вы сможете справится с высокой тревогой, правильно настроится на роды. В перинатальной психологии есть много отличных методик, которые помогают справиться с этой проблемой.
2. Употребление оливкового масла вовнутрь. По 50 миллилитров в день. Масло способствует наступлению биологической готовности организма к родам.
3. Физическая активность и половой акт без презерватива.

Упражнение «Колокольчик»: Завяжите пояс с колокольчиком под животом, на уровне лона. Ребенок будет слышать звон колокольчика и это послужит ему символическим сигналом – приглашением к приходу в этот мир. Танцуйте и разговаривайте с малышом. Скажите ему, как вы его ждете, как вы мечтаете о встрече с ним! И расскажите ему, как прекрасен тот мир, в который он почему-то не торопится приходить…

И запоздалые роды очень часто осложняют течение беременности. Но ведь существует и пролонгированная беременность. Чем же они отличаются.

Переношенная беременность – это такая беременность, которая продолжается на 10-14 дней больше, чем физиологическая беременность и общая ее продолжительность составляет 290-294 дня (42 недели). Ребенок рождается с признаками перезрелости (синдром Беллентайна-Руни).

Пролонгированная беременность , так же продолжается до 290-294 дней, но ребенок рождается функционально зрелый, без признаков переношенности.
Частота перенашивания, по мнению различных авторов, составляет 1,4 - 42%.

Осложнения, которые могут возникнуть при переношенной беременности:

• Плацентарная недостаточность
• Гипоксия плода
• Родовая травма (как у ребенка, так и у матери)
• 
  Синдром дыхательных расстройств и пневмопатия
• 
  Внутриутробное инфицирование
• 
  Перинатальная смертность
• 
  Перинатальная заболеваемость
• 
  В отдаленном периоде может быть отставание ребенка в физическом и нервно-психическом развитии
• 
  Во время родов могут возникнуть аномалии родовой деятельности
• 
  Кровотечение в послеродовом периоде
• 
  Высокий процент кесарева сечения при переношенной беременности

Причины переношенной беременности:

• Нейроэндокринные заболевания, ожирение
• 
  Возраст старше 30 лет
• 
  Перестройка в центральной нервной системе с преобладанием влияния парасимпатической нервной системы
• 
  Изменение соотношения гонадотропных гормонов, прогестерона, снижение уровня эстрогенов, кальция, калия, ацетилхолина
• 
  Перенесенные аборты в анамнезе
• 
  Воспалительные заболевания органов репродуктивной системы в анамнезе
• 
  Запоздалое созревание плаценты
• 
  Хроническая плацентарная недостаточность
• 
  Изменение иммунного статуса
• 
  Пороки развития центральной нервной системы у плода
• 
  Врожденные пороки развития у плода

Изменения в околоплодных водах при переношенной беременности:

При переношенной беременности происходит изменение как количества, так и качества. При перенашивании количество околоплодных вод уменьшается и возникает маловодие. В норме к доношенному сроку количество околоплодных вод составляет 800-900 мл, тогда как при перенашивании количество околоплодных вод уменьшается на 100-200 мл в неделю.

Происходит изменение прозрачности околоплодных вод. При легкой степени перенашивания воды приобретают опалесцирующую, беловатую окраску, за счет растворения смазки плода в водах. При тяжелых формах переношенной беременности цвет околоплодных вод может становиться зеленоватым и даже желтоватым, за счет выхода мекония в околоплодные воды.

При переношенной беременности меняется состав околоплодных вод. Изменяется соотношение белков лецитина и сфингомиелина. Эти белки в норме способствуют образованию сурфактанта в легких плода. При дисбалансе этих белков сурфактант перестает образовываться и у ребенка возникает синдром дыхательных расстройств и пневмопатия.

Изменяется бактерицидное свойство околоплодных вод. Чем дольше срок перенашивания, тем больше бактерий накапливается в водах.

Возникают изменения в пуповине, которые приводят к уменьшению количества вортонова студня («тощая пуповина»), за счет чего нарушается пуповинный кровоток, что приводит к централизации кровообращения у плода с недостаточным питанием перифирических отделов.

Диагностика переношенной беременности трудна не только в отсутствии достоверных признаков перенашивания, но и в невозможности точно установить срок беременности в каждом конкретном случае. Во время диагностики переношенной беременности опираются на следующие критерии:

Наличие переношенной беременности в анамнезе.
- Систематическое наблюдение за женщиной во время беременности позволяет более точно ориентироваться в правильном сроке беременности.
- Проведение амниоскопии
- Проведение амниоцентеза
- Проведение кардиотокографии
- Проведение допплерометрии
- Проведение кольпоцитологического теста

После рождения и осмотра ребенка, можно сделать точное заключение была ли беременность переношенной или пролонгированной. В этом помогают признаки переношенности - синдром Беллентайни-Руни:

Отсутствие пушковых волос на теле ребенка
- Отсутствие первородной смазки
- Повышенная плотность костей черепа ребенка
- Узость швов и родничков между костями черепа ребенка
- Удлинение ногтей на руках и ногах малыша
- Зеленоватый оттенок кожи ребенка
- «Пергаментная» сухая кожа
- Мацерация стоп и ладоней (руки, ноги «прачки»)
- Снижение тургора кожи малыша
- Слабо развита подкожно-жировая клетчатка

Перенашивание или пролонгированная беременность

Беременность, которая продолжается на 10-14 дней дольше, называют переношенной. Большинство беременных женщин не видят проблемы в том, что их ребенок может появиться на свет на 1-2 недели позже предполагаемого срока. Однако это не так, и перенашивание тоже может стать источником серьезных неприятностей для мамы и малыша.

Возможно как пролонгирование (удлинение) физиологической беременности, так и истинное перенашивание. Пролонгированная беременность продолжается дольше нормальной на 10-14 дней и заканчивается рождением функционально зрелого ребенка без признаков перенашивания и «старения» плаценты.

Истинное же перенашивание встречается в 2% случаев и характеризуется рождением ребенка с отчетливо выраженными изменениями в плаценте и признаками перенашивания: отсутствием первородной смазки, сухостью и сморщиванием кожи. Уменьшается также и количество околоплодных вод. При значительном перенашивании в водах появляются примесь мекония (первородного кала), и цвет их становится зеленоватым или сероватым.

Среди причин перенашивания особое место занимают эндокринные нарушения – изменения в работе щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения центральной нервной системы, изменение соотношения женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона.

У женщин, перенесших аборты или воспалительные заболевания органов малого таза может снижаться сократительная способность матки, что также нередко становится причиной перенашивания. Перенашиванием часто страдают женщины, имеющие различные заболевания печени, желудка, кишечника. Эти болезни могут являться предрасполагающими факторами, так как при поражении печени нарушаются процессы обмена эстрогенов, что часто приводит к снижению возбудимости матки.

Было замечено, что у женщин, перенашивающих беременность, обычно бывает изменен характер менструаций: раннее и позднее начало менструаций. Нерегулярные месячные, длинный цикл (более 32 дней). У беременных, длительное время соблюдающих постельный режим, головка плода может своевременно не опуститься во вход в малый таз и не оказать раздражающего действия на рецепторный аппарат шейки матки.

Кроме вышеперечисленных существуют и другие факторы риска по перенашиванию беременности:

• различного рода нарушения функции яичников;
• привычное невынашивание беременности;
• угроза прерывания настоящей беременности и лечение гормонами;
• наличие сопутствующей патологии;
• поздний гестоз;
• тазовое предлежание;
• сидячий, малоподвижный образ жизни женщины до и во время беременности.

Как же избежать возможных осложнений перенашивания?

На 41-й неделе беременную женщину госпитализируют в отделение патологии беременных. Там проводят дообследование и решают вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности и родов. Иногда врачам приходится прибегать к стимуляции (родовозбуждению). Тревожными сигналами при этом являются снижение двигательной активности плода, ухудшение его сердечной деятельности.

Один из терминов, который можно услышать в последнем триместре – пролонгирование беременности, что означает её продление. Вот только насколько это актуально в том или ином случае, и какие риски существуют и для матери, и для ребенка?

Что такое пролонгирование беременности
Очень часто пролонгирование используется для того, чтобы продлить срок беременности на пару недель, дабы обеспечить ребенку полноценное развитие. В данном случае это не перенашивание, а возможность дать будущему малышу достаточное количество времени для формирования всех жизненно важных органов и систем.

У многих будущих мам возникает вопрос о том, что такое пролонгирование беременности, и чем оно отличается от случаев, когда родовая деятельность не наступает в установленные сроки. В отличие от переношенной беременности, при ее продлении нет риска ни для ребенка, ни для матери. Проводятся специальные обследования, позволяющие определить возможное ухудшение состояния роженицы и принять соответствующие меры. Это и анализ крови на определение гормонального уровня, и обязательные ультразвуковые исследования, проверка сердцебиения ребенка, а также околоплодгных вод.

Как правило, пролонгированная беременность не несет в себе каких-либо причин для беспокойства. Ни здоровью матери, ни ребенка ничто не угрожает, а то, что «интересное положение» затянулось дольше установленного термина, так это практически норма. Лишь минимальный процент женщин рожает в поставленную гинекологом дату, как правило, роды наступают на неделю либо раньше, либо позже.

Пролонгирование беременности после отхождения вод
Стоит отметить, что очень часто актуально пролонгирование беременности после отхождения вод, если ребенок при этом еще не готов к рождению. Это позволит дать малышу дополнительное время, дабы все органы, системы и рефлексы полностью сформировались, и чадо родилось своевременно.

Сама по себе пролонгировання беременность не является показанием для проведения кесарева сечения, а потому не стоит волноваться о возможных осложнениях в процессе естественных родов. Если же есть какие-либо противопоказания или риски, важно обсудить этот вопрос с наблюдающим гинекологом.

Важно понимать, что пролонгирование беременности очень важно для сохранения плода, для обеспечения большего количества времени для его нормального развития и формирования. Необходимо лишь различать переношеность и продление. Первый вариант может быть опасен, второй же считается нормой. Определить насколько актуально специальное пролонгирование, может лишь опытный врач после проведения всех необходимых обследований.

Замершая беременность – проблема, с которой сталкивается довольно большой процент женщин. И в данном случае очень важно своевременно диагностироват...

Одной из проблем, с которой сталкиваются женщины в «интересном положении», становится появление растяжек. Ведь красные, а потом побелевшие рубцы ос...

Преждевременными называются роды при сроке беременности 28-36 недель. Частота преждевременных родов составляет 7%. Причиной преждевременных родов может быть гормональная недостаточность, гестозы, экстрагенитальные заболевания, многоводие, многоплодие, ножное предлежание, поперечное положение, чрезмерная физическая нагрузка, стрессовые ситуации, активная половая жизнь и др.

Патогенез преждевременных родов может быть различным. Преждевременные роды могут быть самопроизвольными или индуцированными. Самопроизвольные роды могут начаться с преждевременного отхождения вод или с повышения тонуса матки.

Индуцированные преждевременные роды возникают в случае досрочного родоразрешения при гестозе, антенатальной бели плода или других осложнениях во время беременности. Признаками угрожающих преждевременных родов являются повышение тонуса матки, ноющие боли внизу живота, укорочение шейки матки, расширение диаметра цервикального канала.

Угроза преждевременных родов:

При очень выраженной угрозе могут быть нерегулярные схваткообразные боли внизу живота и в области поясницы, наподобие предвестниковых. То, что при доношенной беременности называется признаками готовности к родам, ли предвестниками родов, при сроке 28-36 недель называется угрозой преждевременных родов. Кровянистые выделения свидетельствуют не столько об угрозе, сколько о патологии плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты, отслоение низкорасположенной плаценты). Акушерская тактика при патологии плаценты разбирается в соответствующих разделах.

При выявлении угрозы преждевременных родов необходимо госпитализировать беременную в дородовое отделение акушерского стационара. Назначаются лечебно-охранительный режим, токолитические препараты, средства для антенатальной охраны плода.
Иногда при слабой степени угрозы проводится лечение в условиях дневного стационара, но такое лечение дает худшие результаты.

Необходимо предупредить женщину о том, что ей необходимо исключить половую жизнь, физические нагрузки. Проконтролировать динамику изменений, обеспечить строгий постельный режим и проводить интенсивную терапию в домашних условиях гораздо сложнее. При выраженной угрозе наблюдение и сохраняющая терапия проводятся в условиях родильного отделения.

Началом преждевременных родов, так же как и срочных, считается сглаживание шейки и развитие регулярной родовой деятельности. При начавшихся родах при раскрытии шейки менее 2 см пытаются остановить родовую деятельность при помощи интенсивной токолитической терапии (инфузионная терапия). Одновременно проводят терапию, направленную на профилактику респираторного дистресс-синдрома плода (РДС).
Совершенствованию развития легких способствует дексаметазон, эссенциале, но наиболее эффективно применение сурфактанта.

Если сохраняющая терапия не эффективна и роды продолжаются, наблюдение за женщиной в родах ведется так же, как и при срочных родах, однако течение преждевременных родов может быть осложненным. Довольно часто наблюдаются аномалии родовой деятельности. При слабой родовой деятельности в начале I периода больше шансов сохранить беременность. Иногда роды протекают довольно быстро. Тогда необходимо ослаблять родовую деятельность во избежание осложнений. Дискоординация родовой деятельности проявляется часто, и в этом случае показано введение токолитиков и спазмолитиков. Торопиться с родоразрешением не следует, если нет угрозы здоровью женщины.

Во втором периоде родов выполняют рассечение промежности для профилактики родового травматизма и асфиксии плода. Проводится профилактика кровотечения. Акушерское пособие ведется как можно более бережно.

Признаки недоношенности у новорожденного:

длина менее 47 см, масса менее 2600 г. (При массе менее 1000 г и длине менее 35 см новорожденного называют плодом до 8 сут. жизни.);
пупочное кольцо находится ниже середины расстояния между мечевидным отростком и лобком;
кожа более розовая и при большей степени недоношенности красная, много сыровидной смазки, пушковые волосы более выражены, волосы и ногти короче, ушные и носовые хрящи мягкие, так же как и кости головки, швы и роднички широкие, косточки легко конфигурируют;
у девочек большие половые губы не прикрывают малые, а у мальчиков яички могут быть не опущены в мошонку;
движения, рефлексы и мышечный тонус менее активны, крик слабее;
часто выражены признаки дыхательной недостаточности, поэтому недоношенного ребенка нужно оценивать не только по шкале Апгар, но и по шкале Сильверман.

Необходимо, чтобы еще до рождения ребенка в родильное отделение был вызван врач-неонатолог.

Осложнения преждевременных родов:

аномалии родовых сил;
выпадения пуповины и конечностей;
патология последового периода;
родовые травмы матери и травма и асфиксия новорожденного;
акушерские кровотечения;
послеродовые осложнения.

В связи с возникшими осложнениями, а также из-за того, что преждевременные роды являются следствием осложнений беременности, высок процент оперативных вмешательств. Недоношенный ребенок часто не может прикладываться к груди или недостаточно активен, из-за этого бывает лактостаз, и имеется угроза мастита у матери. Возникает субинволюция матки, и на этом фоне повышается риск воспаления матки.

Акушерская тактика в случае преждевременного отхождения вод при недоношенной беременности:

В случае преждевременного отхождения вод полагается подготавливать беременную к родоразрешению во избежание инфекционных осложнений, проводится родовозбуждение, антибактериальная терапия.

Если преждевременное отхождение вод происходит при сроках 27-30 недель беременности, когда плод еще недостаточно жизнеспособен, возможно в некоторых случаях применение методики пролонгирования беременности, сохраняющую терапию в этом случае не проводят, но не проводят и родовозбуждения.

Противопоказаниями к пролонгированию являются:

нежелание матери пролонгировать беременность;
мертвый плод;
наличие инфекции (по данным анализов или по клиническим проявлениям);
отсутствие обследований во время беременности;
кровотечение;
тяжелое состояние матери, которое требует срочного родоразрешения;
опасность осложнения в случае пролонгирования беременности;
тазовое предлежание плода;
низкое вскрытие плодного пузыря, обильное излитие вод;
регулярные схватки;
двойни;
наличие показаний к операции кесарево сечение.

В случае, когда имеется высокое вскрытие плодного пузыря с маленьким дефектом оболочек, воды подтекают, но родовая деятельность может очень долго не развиваться. Даже при разведении оболочек и при назначении родостимуляции выкидыш или преждевременные роды происходят не всегда в первый день, и безводный период может растягиваться на несколько суток.

Опыт показывает, что даже при доношенной беременности, пока не разведены плодные оболочки, родовая деятельность часто не развивается. Поскольку околоплодные воды постоянно продуцируются, то небольшая потеря их не страшна.

Условия для проведения пролонгирования беременности:

крайняя заинтересованность женщины в пролонгировании беременности;
отсутствие инфекции при условии полного обследования женщины;
отсутствие противопоказаний для пролонгирования беременности;
живой плод;
головное предлежание;
высокое вскрытие плодного пузыря и незначительный дефект оболочек;
незначительное подтекание вод.

Наблюдение и уход за беременной во время пролонгирования беременности при отхождении вод: женщину помещают в отдельную палату на дородовом отделении, стерильная одежда, уборка, как в палате отделения внешней обсервации. Для контроля за инфекцией проводится измерение температуры каждые 3 часа.

Ежедневно или раз в два дня: клинический анализ крови, анализ мочи, исследование влагалищной флоры, посевы мочи и влагалищного содержимого. Для контроля за состоянием плода - ультразвуковое исследование и КТГ. Осмотр врача утром и вечером, включая выходные дни, наблюдение акушерки. Лекарственные назначения: антибактериальная терапия, средства для профилактики гипоксии плода, ближе к родоразрешению - средства для подготовки родовых путей.

Обычно пролонгирование проводится в течение 2 недель, но иногда удается продлить беременность на 5-6 недель. Если в 24-25 недель беременности практически нет шансов на рождение жизнеспособного плода, то в 30 недель шансы увеличиваются, тем более что проводится терапия средствами, улучшающими адаптационные возможности плода и развитие легочного сурфанктанта. При почти доношенной беременности нет оснований для риска развития инфекции, и пролонгирование беременности при сроке более 33-34 недель не рекомендуется.

Акушерка должна уметь заподозрить невынашивание, выделить факторы риска, дать рекомендации по профилактике невынашивания, выполнять назначения врача, осуществлять уход во время беременности, в родах, оказать доврачебную помощь, провести под контролем врача родоразрешение и послеродовую реабилитацию.

в общем, девочки, я достигла эмоционального пика спустя 7 дней, проведенных в больнице… весь день провела в слезах - истерила. первостепеннейшей причиной является вынужденная разлука с сынком Костей, мужем любимым и преданным… ревела сегодня с утра до самого вечера

толчком ко взрыву эмоций явилась инфа о том, что моя Г, которая вела мои первые роды и непосредственно присутствовала на них, а также вела меня и сейчас, завтра улетает в командировку в москву до конца апреля!!! вместо нее на родах будет дежурить молодая врач, которую пришлют в понедельник. вот именно с приездом этой дамы у меня будут дикие страхи:

1. простимулирует меня без моего согласия и ведома

2. не пустит в ЕР, увидев мой узкий таз

3. просто не захочет со мной чикаться...

мне предложили вариант родов в другом роддоме соседнего района или РД в городе по моему выбору… я отказалась: всем акушеркам доверяю, 3 из них на моих прошлых родах были, четвертая опытная без нареканий (мои подруги у нее рожали), пятая из наших краев с незапятнаной репутацией акушерки. у меня безграничное доверие к ним, каждую успела изучить еще в прошлые свои дни ожидания первенца. страх только перед новенькой врач-Г....

моя уезжающая Г постаралась успокоить меня: объяснила, что я не перехаживаю, а у меня ПРОЛОГИРОВАННАЯ Б. ничего в этом страшного нет, это обычная особенность организма.

вот, нашла инфо по этому поводу:

Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности, при ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности. При пролонгированной беременности более правильно роды называть своевременными а при истинном перенашивании - запоздалыми родами перезрелым плодом.

Частота перенашивания составляет 1,4-14%, в среднем 8%.

Различают:

· истинное (биологическое) перенашивание беременности

· мнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность.

Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Истинно переношенная беременность продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости, и жизнь его находится в опасности. Обычно в этих случаях имеются изменения со стороны плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Диагноз переношенной беременности обычно ставят на основании анамнеза и данных, полученных при клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования. Следует оценить общее состояние беременной, течение данной беременности (токсикозы), установить срок появления менархе, особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, перенашивание беременности в анамнезе.

Этиология и патогенез

Переношенную беременность правильнее рассматривать как патологическое явление, обусловленное определенными причинами, зависящими от состояния организма как матери, так и плода. Преморбидным фоном для перенашивания беременности могут явиться перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др.), играющие значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также экстрагенитальные заболевания.

Перенашиванию беременности способствуют инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних органов. которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки и приводят к эндокринным нарушениям.

Известную роль в перенашивании беременности играют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы, токсикозы второй половины беременности. У первобеременных (особенно пожилых) перенашивание встречается чаще, чем у повторнородящих.

Имеет значение и наследственный фактор. Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию беременности, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения. Большая роль принадлежит нарушению выработки эстрогенов, гестагенов. кортикостероидов, окситоцина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин, простагландины), ферментов, злектролитов и витаминов.

Определенное значение имеет также состояние плаценты и плода. Нарушения в фетоплацентарной системе являются одной из причин позднего возникновения родовой деятельности и ее аномалий. Плод перезревает, его потребность в кислороде возрастает, снижается устойчивость центральной нервной системы к кислородной недостаточности, Одновременно происходят глубокие изменения в плаценте (дегенерация, кальцификация, диссоциация ее созревания). При перенашивании беременности потребность в кислороде у плода повышается, а устойчивость к гипоксии снижается, возникающие в плаценте изменения затрудняют доставку плоду необходимого количества кислорода и других нужных веществ. Так создается замкнутый круг патологических процессов, характерных для переношенной беременности.

Клиническая картина переношенной беременности выражена неярко, диагностика вызывает трудности. При истинном перенашивании беременности более 41 нед часто наблюдается; отсутствие нарастания массы тела беременной или ее снижение более чем на 1 кг; уменьшение окружности живота на 5- 10 см, что обычно связано с уменьшением количества околоплодных вод, снижение тургора кожи; реже падение массы тела, обусловленное вторичной гипотрофией переношенного плода; маловодие и зеленое окрашивание околоплодных вод, более высокое стояние дна матки; выделение молока, а не молозива, усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты. ритма и тембра сердечных тонов плода; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки; крупные размеры плода. увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

Течение родов при переношенной беременности характеризуется многочисленным осложнениями; преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, аномалией родовой деятельности, затяжными родами, гипоксией плода и родовой травмой. Как правило, внутриутробная гипоксия плода при перенашивании проявляется с началом родовой деятельности или после преждевременного излития околоплодных вод, что связано с ухудшением маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте. Гипоксии способствуют пониженная функция надпочечников плода, чувствительность к кислородной недостаточности во время родов вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы, понижения способность головки к конфигурации, значительные размеры плода. частые нарушения сократительной деятельности матки; возбуждение или стимуляция родовой деятельности, частые оперативные вмешательства во время родов.

Мамочка с нетерпением ждет, той заветной сороковой недели, а малыш все еще не торопиться появиться на свет? В этом случаи врачи вам фиксируют переношенную беременность. Однако, не все отдают отчет тому, что это отклонение ни чем не лучше преждевременных родов.

Заметим, что нормальным признан период беременности сорок недель(так же нормой считается плюс-минус две недели). Соотвественно роды на 38 неделе нельзя назвать преждевременными, точно так же как и роды на 42 недели переношенными. Такой промежуток обычно обусловлен тем, что определить точно день беременности крайне сложно дата корректируете с каждым последующим УЗИ), обычно отсчет идет основываясь на последнем менструальном цикле. Медики выделяют множество аспектов из-за которых родовая деятельность может запоздать или отсутствовать полностью, начиная от физиологических и психических факторов, заканчивая условиями жизни и экологией(о причинах мы поговорим подробно чуть ниже). Чаще всего перенашивание определяют не по сроку беременности, а по явным признакам осложнений, которые без надлежащего внимания могут привести к серьезным последствиям для здоровья матери и малыша.

2. Пролонгированная беременность

Мы уже отметили, что появление крохи на свет с 38-42 неделю беременности считается абсолютно нормальным и безопасным для жизни мамы и малыша. Но все таки, общепринятый срок беременности 40 недели именно на него ориентируются медики в своих заключениям. Так вот тот период(обычно это 41и 42 неделя), который протекает без признаков ухудшения здоровья будущей мамы и ее крохи и называется пролонгированной беременностью, другими словами продленный без изменений состояния. При пролонгированной беременности плацента так же продолжает выполнять свои функции в полном объеме, а следовательно малышу ничего не угрожает. Как показывает практика такое продленное вынашивание обычно наследственное.

Специалисты выделяют огромное количество причин по которым может возникнуть истинная переношенная беременность, но даже самый опытный врач не сможет наверняка назвать сто процентную причину для какого-то конкретного случая. Вот небольшой перечень причин, которые считают самыми основными:

наследственность. Мы уже говорили, что это и предпосылка к пролонгированной беременности. К этому же фактору можно отнести и то, что у женщины менструальный цикл свыше нормы 28 дней;

различные изаболевания внутренних органов(щитовидная железа, эндокринная система, заболевания желудка и кишечного тракт);

разного рода воспалительные процессы половой системы женщины, могут быть вызваны инфекциями;

внутренние опухоли;

проблемы с работой почек;

перенесенные болезни в период протекания беременности. К ним относятся не только грипп и простуда, но и «детские» болезни,такие как краснуха и ветрянка, которые крайне опасны для беременной женщины и ее неродившегося малыша;

предлежание плода;

поздняя первая беременность;

многочисленные стрессовые ситуации;

избыточный вес будущей мамы, а так же сюда относят и слишком крупный плод.

Это далеко не весь перечень причин, которые могут спровоцировать переношенную беременность, но мы постарались выделить самые распространенные на основание медицинских заключений. Прогнозировать протекание беременности без видимых патологий, весьма сложно, поэтому заранее вам никто не скажет о возможной переношенной беременности, поэтому максимум что вы можете это вовремя проходить необходимые медицинские обследования и соблюдать рекомендации вашего врача.

4. Признаки и симптомы переношенной беременности

Итак, прежде чем разобраться с признаками переношенной беременности стоит запомнить, что она бывает двух видом:

мнимая(обычно это связано с неправильно поставленной датой родов);

истинная(в этом случае происходят заметные и нуждающиеся в срочном вмешательстве специалистов биологические изменения).

Отклонения начинаются в плаценте, а как мы знаем она отвечает за насыщение плода кислородом и питания малыша. Для того, что бы диагностировать переношенную беременность назначается УЗИ, по результатам которого выявляются признаки переношенной беременности. К признакам относят:

зеленые воды или же сильно мутные;

не смотря на то, что срок беременности уже большой шейка матки осталась незрелой;

плацента не может нормально функционировать из-за того, что произошло старение;

крупные черепные кости плода.

Если говорить о симптоматике, то каких-то ярких признаков перенашивая нет, поэтому женщине приходится полагаться на ощущения и небольшие сопутствующие факторы, которые могу об этом свидетельствовать. Например при перенашивание в очень короткий период у беременных отмечается потеря веса, порядка одного или двух килограмм за неделю. Обратить внимание стоит и на объем живота, из-за снижения околоплодных вод он теряет в объемах. Но точный диагноз вам смогут поставить только после прохождения ультразвукового исследования.

5. Последствия переношенной беременности

Все последствия при переносе связанны со старением плаценты и прекращением ее правильного функционирования. Для состояния беременной это чревато поздним токсикозом или даже анемией. Для малыша же плацента способ снабжения кислородом и при ее отмирании начинается кислородное голодание плода, что в последующим может привести и к его гибели. Последствием переношенной беременности для женщины могут оказаться множественные разрывы, которые вполне могут привести к инфекционным заболеваниям, поэтому чаще всего в таких случаях врачи прибегают к кесареву сечению. У таких малышей сильно возрастает риск родовой травмы из-за плотных костей черепа. Есть и печальная статистика при которой порядка 20 процентов переношенных малышей гибнут, связанно это с тем что сложно установить истинную причину патологии. Самое главное не паникуйте и не доводите себя до нервного срыва, если по всем срокам вам уже пора в роддом, а малыш так и не собирается появляться на свет, то собирайте все необходимые вещи и отправляйтесь в больницу для прохождения УЗИ.

Беременная В., 26 лет, поступила в роддом в 13.00 часов, в сроке беременности 43 недели, по поводу начавшейся родовой деятельности.

Жалобы на схваткообразные боди в животе.

Из анамнеза. Менструации с 14 лет, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет. Беременность вторая, желанная. Б женской консультации наблюдается регулярно, течение беременности без особенностей Первая беременность закончилась родами в 42 недели, без осложнений, три года назад.

Status praesens. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С, Ps 76 в мин, АД 110/70 - 120/70 мм рт. ст.

Status obstetricus. ОЖ 108 см. ВДМ 37 см. Размеры таза: 25-27-30-21 см. Пальпаторно: схватки регулярные, интенсивные, по 20-30 секунд, через 4-5 минут. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Спинка обращена вправо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд/мин.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.

Per vaginam: шейка матки сглажена, края мягкие, тонкие, легко растяжимые, по проводной оси таза, открытие 3 см. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. При осмотре излились светлые околоплодные воды в количестве 100 мл. Мыс не достижим.

Дополнительные методы обследования

Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 8 баллов.

В 23.00 часа

Родоразрешилась живым ребенком мужского пола, массой 3900 г, длиной 50 см. Кожные покровы розовые, чистые, закричал сразу, громко, рефлексы хорошо выражены, движения активные, сердцебиение 134 уд/мин. На головке определяется большой родничок с гранью 2 см, в области малого родничка родовая опухоль. Пупковые волосы на плечиках. Кожа не мацерирована. Ногтевые пластинки доходят до края ногтевого ложа. Послед осмотрен - цел, без патологии.

Диагноз? Оценка по Апгар?

Диагноз основной: Запоздалые роды в головном предлежании, продольное положение, II позиция. Осложнения: Раннее излитие околоплодных вод.

Оценка новорожденного по шкале Апгар: 8 баллов

В настоящем случае имела место пролонгированная беременность

Еще по теме Задача 36. ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ:

1. Применение схем пролонгированной контрацепции с лечебной целью
2. Патология беременности и послеродового периода. Спонтанные аборты. Эктопическая беременность. Трофобластическая болезнь
3. Ведение 2 – й группы беременных: группа сенсибилизированных беременных, угрожаемых по Rh – конфликту (имеются антитела, но отсутствуют признаки ГБП):

Проблема перенашивания беременности и запоздалых родов является весьма актуальной в акушерстве. Научный подход к этой проблеме определился в 1902 г., когда впервые Н. Runge описал признаки переношенности (перезрелости) у новорожденного (этот синдром получил название синдрома Беллентайна–Рунге). Позже степени выраженности переношенности у плода и дисфункцию плаценты описал S. Clifford.

Целесообразно различать истинное (биологическое) и мнимое, физиологическое (хронологическое) перенашивание беременности (ПБ), или пролонгированную беременность.

Виды беременности

Истинно переношенная беременность

Под истинно переношенной следует понимать беременность, которая продолжается 42 нед (294 дня) и более после 1-го дня последней менструации. Ребенок рождается с признаками перезрелости и обычно имеются изменения плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Пролонгированная беременность

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка.

При установлении диагноза ПБ требуется родоразрешение, при пролонгированной беременности достаточно наблюдения за течением беременности и состоянием плода.

Частота ПБ колеблется от 4 до 14% и составляет в среднем 8–10%. Такие большие колебания частоты перенашивания объясняются отсутствием разделения перенашивания на истинную и пролонгированную беременность.

Этиология и патогенез перенашивания беременности

Причины ПБ многочисленны. Главными этиологическими факторами, ведущими к ПБ, являются:

• функциональные сдвиги в центральной нервной системе (ЦНС);
• вегетативные нарушения;
• эндокринные нарушения в организме беременной.
• известную роль при данной патологии играют изменения в матке (воспалительные, дегенеративные и др.), снижающие ее возбудимость и сократительную активность.

ПБ возникает у женщин с поздним менархе (после 15 лет), а также с замедленным (позже 1 года) становлением менструального цикла. К ПБ могут привести заболевания:

• сердечно-сосудистой системы;
• почек;
• нарушение жирового обмена;
• доброкачественные заболевания молочной железы (мастопатия);
• гинекологические заболевания (миома матки, киста яичника, генитальный инфантилизм, гиперандрогения, бесплодие) и др.

Определенную роль играет наличие у беременной:

• аутоиммунной патологии;
• запоздалое или диссоциированное созревание плаценты;
• хроническая плацентарная недостаточность;
• сохранение плацентарной иммунологической толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов.
• Причиной ПБ может быть плацентарный апоптоз клеток (запрограммированная гибель клеток), который особенно выражен с 41–42-й недели беременности.
• ПБ может иметь наследственную природу.

Нарушения метаболизма в фетоплацентарной системе

Одной из важных причин ПБ и аномалий в течении родового процесса являются нарушения метаболизма в фетоплацентарной системе. Установлено, что синтез эстрогенов возможен лишь при совместной эндокринной функции матери, плаценты и плода, в частности, его надпочечников. Это положение подтверждается чрезвычайно низкими величинами экскреции эстриола с мочой беременных женщин при анэнцефалии и гидроцефалии у плода, когда одновременно поражаются его надпочечники. Поэтому ПБ часто наблюдается у женщин, у которых плоды имеют уродства и пороки развития.

При ПБ выявлено нарушение соотношения между эстрогенами, гестагенами, кортикостероидами, гонадотропинами, а также изменения соотношения между ионами калия, натрия, кальция и магния. Значительную роль играют такие окситотические вещества, как ацетилхолин, окситоцин и их ферменты (холинэстераза и питоциназа). Установлено, что при ПБ повышена активность ферментов и снижена концентрация окситотических веществ, в частности, простагландинов, особенно простагландина Е 2 , который играет важную роль в созревании шейки матки и вызывании родов.

Характер импульсов, исходящих от плода, также имеет известное значение в возникновении ПБ.

Патогенез ПБ в значительной степени определяется изменениями в плаценте, которые в последующем отражаются на состоянии плода. Макроскопически наблюдается увеличение массы плаценты при уменьшении ее толщины. На поверхности плаценты видны белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения.

При микроскопическом исследовании в плаценте встречаются дистрофические изменения синцития, отложения фибриноида на поверхности ворсин и в межворсинчатом пространстве, ворсины, “замурованные” в фибриноид в состоянии некробиоза.

Клиническая картина переношенной беременности

Клинические симптомы ПБ выражены неярко, поэтому ее диагностика представляет значительные трудности.

При истинной ПБ часто наблюдаются:

1. отсутствие нарастания массы тела беременной или снижение его более чем на 1 кг;
2. уменьшение окружности живота на 5–10 см, что обычно связано с уменьшением количества околоплодных вод;
3. снижение тургора кожи, уменьшение объема живота, обусловленное вторичной гипотрофией плода;
4. маловодие и окрашивание околоплодных вод в зеленый цвет;
5. отсутствие болезненности при положении на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа);
6. более высокое стояние дна матки;
7. усиление или ослабление движений плода, что указывает на его гипоксию вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения;
8. изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода, незрелость или недостаточная зрелость шейки матки;
9. крупные размеры плода, реже его гипотрофия.

Признаки перезрелости плода

Для детей, рожденных у матерей с ПБ, характерны признаки перезрелости: они более крупные, чем при доношенной беременности, кости черепа плотные, швы и роднички узкие. Кроме того, отмечается резкое уменьшение или отсутствие сыровидной смазки, дряблость, высыхание, мацерация и десквамация кожи, “банные” стопы и ладони, изменение цвета кожи (зеленый, желтый) в связи с пропитыванием ее меконием, повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа, увеличение длины ногтей и др.

Диагностика переношенной беременности

Диагноз ПБ обычно ставится на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования. Очень важно установить не только наличие хронологического ПБ, но и выявить его характер, т. е. это истинное перенашивание или пролонгирование беременности.

Подтверждается диагноз ПБ после родов при осмотре ребенка и последа.

В практическом акушерстве нередко пользуются термином “тенденция к ПБ”, что уводит от постановки окончательного диагноза ПБ.

1. Срок беременности определяют по дате последней менструации, данным предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективных методов исследования (формулам Скульского, Жорданиа, Фигурнова и др.). Наименьшее расхождение в установлении срока беременности и даты родов наблюдается при определении по дате последней менструации (при правильном цикле).
2. При установлении срока беременности и даты предполагаемых родов следует обратить внимание на общее состояние беременной, течение данной беременности (гестоз), срок менархе и особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, ПБ в анамнезе, а также отягощенную наследственность.

При пролонгированной беременности из указанных признаков отмечаются только значительные размеры плода и высокое стояние дна матки.

1. В диагностике истинного ПБ большую роль играют результаты амниоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ), фоно- и электрокардиографии плода, кардиотокографии (КТГ), исследования амниотической жидкости, допплерометрической оценки кровотока, цитологического исследования влагалищного мазка и др.

Для ПБ при амниоскопии характерно: уменьшение количества околоплодных вод, зеленое их окрашивание, небольшое количество (или отсутствие) хлопьев казеозной смазки, их слабая подвижность.

Ультразвуковые признаки переношенной беременности

К характерным ультразвуковым признакам ПБ относятся уменьшение толщины плаценты (после 40 нед. беременности), наличие в ней структурных изменений (петрификаты), маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамическом исследовании, более четкие контуры головки, крупные размеры плода, снижение двигательной активности. Основное внимание уделяют структуре плаценты (степени ее зрелости) и выраженности маловодия. После 40 нед. беременности УЗИ рекомендуют проводить 2 раза в неделю. К 42-й неделе беременности, как правило, наблюдается уменьшение количества амниотической жидкости. При пролонгированной беременности увеличение бипариетального размера головки плода после 40 нед. беременности продолжается, размеры плода более крупные, чем при доношенной беременности, нет маловодия и изменений структуры плаценты.

Данные фоно- и электрокардиографии

В диагностике ПБ большую помощь оказывают данные фоно- и электрокардиографии плода. Наиболее характерными признаками, свидетельствующими о ПБ, являются монотонность ритма, повышение вольтажа желудочкового комплекса, расщепление зубца R на верхушке, увеличение длительности комплекса QRS плода, неравномерность амплитуды тонов, отсутствие или извращение реакции сердечной деятельности на дыхательные пробы. При пролонгированной беременности отмечается некоторое повышение вольтажа желудочкового комплекса QRS плода, увеличение его длительности по сравнению с этими показателями при доношенной беременности.

Поскольку для ПБ характерно нарушение функции плаценты и связанных с ней проявлений гипоксии у плода, весьма важным является проведение нестрессового окситоцинового или атропинового тестов, доптерометрического исследования кровотока в системе мать–плацента–плод.

При ПБ и реже – при пролонгированной беременности в этой системе происходят значительные нарушения, которые находят свое выражение в изменении уровня эстрогенов и прогестерона в моче, плазме крови беременной, амниотической жидкости и других биологических жидкостях.

При исследовании содержания стероидных гормонов в плазме крови и амниотической жидкости установлено, что наиболее низкий уровень суммарных эстрогенов определяется при ПБ, в основном за счет эстриола. При пролонгированной беременности содержание суммарных эстрогенов в плазме крови и амниотической жидкости наиболее высокое, главным образом за счет эстрона. Наибольшее снижение уровня эстриола и избыточное количество эстрона, циркулирующего в организме женщины с пролонгированной беременностью, приводят к задержке прогестерона в тканях матки, что тормозит развитие родовой деятельности. Концентрация прогестерона является наиболее высокой при ПБ.

Большую роль в развитии родовой деятельности придают величине соотношения уровня прогестерона к уровню эстрогенов, особенно эстриола. Этот индекс наиболее высок при ПБ. Резкие изменения концентрации стероидных гормонов в различных средах фетоплацентарного комплекса являются следствием дисфункции плаценты, в связи с чем задерживается своевременное развитие родовой деятельности и отмечается более высокая частота аномалий родовой деятельности и нарушения состояния плода (гипоксия).

Цитологические признаки ПБ

Для дифференциальной диагностики пролонгированной беременности и ПБ, определения степени зрелости плода и его функционального состояния наряду с другими методами исследования особое значение имеет биохимическое исследование амниотической жидкости, которую обычно получают путем трансабдоминального амниоцентеза, проводимого под контролем УЗИ. Уже ее визуальная оценка свидетельствует о состоянии плода (окрашивание околоплодных вод меконием) и помогает диагностике ПБ.

Для диагностики ПБ и определения степени зрелости плода в водах целесообразно определять активность термостабильного изофермента щелочной фосфатазы, активность лактатдегидрогеназы, концентрацию глюкозы, молочной кислоты, креатинина, общего белка, величину отношения лецитина к сфингомиелину и др.

Течение беременности и родов

ПБ нередко осложняется поздним гестозом, нарушением жирового обмена, внутриутробной гипоксией или антенатальной гибелью плода и увеличением числа оперативных вмешательств в родах.

• До настоящего времени роды при ПБ, независимо от характера перенашивания, называли запоздалыми. Этот термин целесообразно использовать при пролонгированной беременности;
• при истинном перенашивании более удачно понятие запоздалые роды перезрелым плодом.

Длительность родов при ПБ значительно выше по сравнению с доношенной и пролонгированной беременностью.

Течение родов характеризуется большим числом осложнений, к которым относятся преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, затяжные роды, гипоксия плода и родовая травма.

У многих женщин при ПБ роды приходится вызывать искусственно. Чаще, чем при доношенной беременности, наблюдается несоответствие между размерами таза матери и головкой плода в связи с пониженной способностью ее к конфигурации из-за большой плотности костей черепа и значительных размеров головки.

Страданию плода в родах способствуют следующие факторы:

1. нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с дегенеративными изменениями в плаценте;
2. хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода;
3. большая чувствительность плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС;
4. сниженная способность черепа к конфигурации из-за плотности костей и узости швов и родничков;
5. нередко крупные размеры плода;
6. частые нарушения сократительной деятельности матки;
7. дистоция плечиков.

В связи с аномалиями родовой деятельности, гипоксией плода, число оперативных вмешательств возрастает примерно в 5–8 раз. Показаниями для наложения акушерских щипцов являются гипоксия плода, слабость родовой деятельности, часто в сочетании с гипоксией плода. Нередко прибегают к наложению вакуум-экстрактора, извлечению плода за тазовый конец. Кесарево сечение до начала родовой деятельности и в родах обычно производят по совокупности показаний. В 3-м периоде родов и раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение возникает чаще, чем при своевременных родах, в основном из-за слабости сократительной деятельности матки, а также нарушения процесса отслойки плаценты.

Течение родов при пролонгированной беременности характеризуется большим числом осложнений, чем при доношенной беременности и меньшим, чем при ПБ.

Тактика ведения беременности и родов

Тактика ведения беременности и родов зависит от характера беременности (переношенная или пролонгированная). Учитывается степень зрелости плода, его функциональное состояние, биологическая готовность организма беременной к наступлению родов, состояние плодного пузыря.

О готовности женского организма к родам судят, прежде всего, на основании степени зрелости шейки матки. Важным критерием для суждения о готовности матки к родам является результат окситоцинового теста. Он считается положительным, если появляются сокращения матки в течение первых 3 мин от начала введения 0,01–0,03 ЕД окситоцина. Роды обычно наступают в ближайшие 24–48 ч.

За женщинами, отнесенными к группе риска с возможностью ПБ, в женской консультации проводят интенсивное наблюдение. При отсутствии осложненного акушерского анамнеза, акушерской или экстрагенитальной патологии, при нормальном состоянии плода допустимо наблюдение до 40 нед. беременности; при сроке более 40 нед. женщина подлежит госпитализации в стационар, оснащенный всем необходимым для обследования.

После госпитализации проводят обследование с целью уточнения характера ПБ, степени зрелости плода, его функционального состояния, готовности организма женщины к родам.

В стационаре решают вопрос о сроке и методе родоразрешения через естественные родовые пути или путем кесарева сечения.

При определении тактики ведения ПБ обычно решают главный вопрос: проводить родоразрешение в 41 или 42 нед. беременности, исходя из календарных данных, или проводить тщательный динамический контроль за состоянием плода после 40 нед. и решать вопрос о сроке и методе родоразрешения.

Мониторинг состояния плода после 40 нед. беременности включает проведение нестрессового теста 2 раза в неделю, изучение двигательной активности плода (в течение 2 ч ежедневно), определение количества околоплодных вод (амниотический мешок

Тактика врача должна определяться не временем перенашивания, а его характером (перенашивание или пролонгирование беременности).

Мы считаем, что сводить проблему перенашивания до простого вычисления срока родов и, исходя из этого, принимать решение о родовозбуждении –неправильно. Для подтверждения диагноза следует использовать клинические и дополнительные методы исследования (амниоскопию, УЗИ, КТГ и др.), а затем определять тактику родоразрешения.

Тактика при переношенной беременности

При установлении диагноза истинной ПБ необходимо активное ведение родов; при пролонгированной беременности и хорошем состоянии плода не следует срочно вызывать роды, т. к. они обычно наступают спонтанно.

Родовая деятельность может возникнуть самопроизвольно, но чаще требуется родовозбуждение. Реже, особенно при страдании плода и отсутствии готовности материнского организма к родам, производят родоразрешение с помощью кесарева сечения.

Запоздалые роды часто сопровождаются осложнениями. К ним относятся длительный патологический прелиминарный период, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, слабость или дискоординация родовой деятельности, затяжное течение родов, повышенная частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Кесарево сечение при ПБ

Кесарево сечение при ПБ показано у пожилых первородящих, особенно при тазовом предлежании, крупных размерах плода и анатомически узком тазе, у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, осложненные предыдущие роды, плодоразрушающая операция и мертворождения в анамнезе и др.), при предлежании плаценты, неправильном положении плода (поперечное, косое), рубце на матке, внутриутробной гипоксии (исключить уродства и аномалии развития плода).

При спонтанном развитии родовой деятельности у женщин со зрелой шейкой матки и наличием симптомов гипоксии плода допустимо ведение родов через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем и при условии лечения гипоксии.

При удовлетворительном состоянии плода, целом плодном пузыре проводят подготовку беременной к родам. С этой целью обычно используют простагландины в виде геля или вагинальных свечей.

Имеются сообщения об успешном использовании ламинарий, вводимых интрацервикально, для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждению.

С целью родоразрешения применяют медикаментозные, хирургические (амниотомия, отслаивание оболочек и др.) или комбинированные методы родовозбуждения. Родовозбуждение следует проводить под тщательным мониторным контролем за сократительной деятельностью матки, сердечной деятельностью плода, динамикой раскрытия шейки матки (ведение партограммы), характером вставления и продвижения предлежащей части плода.

Эффективность родовозбуждения зависит, в основном, от готовности организма беременной к родам и меньше – от используемых медикаментозных средств.

При наличии готовности к родам у женщин с ПБ, умеренном количестве околоплодных вод, хорошем состоянии плода родовозбуждение целесообразно начинать при целом плодном пузыре путем в/в введения окситоцина или простагландина F 2 a или их комбинации и при установившейся регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки 3–4 см) произвести амниотомию.

В родах следует проводить обезболивание, методом выбора является эпидуральная аналгезия. Каждые 3–4 ч проводят профилактику гипоксии плода.

При небольшом количестве околоплодных вод, гестозе и некоторых других патологических состояниях, сочетающихся с ПБ, родовозбуждение следует начинать с амниотомии с последующим введением утеротонических средств.

При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 3–5 ч, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод или выявлении другой акушерской патологии в родах, при развитии гипоксии плода показано кесарево сечение.

В 3-м периоде родов необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику гипотонического и атонического кровотечения. С этой целью рекомендуется капельное в/в введение 1 мл 0,02% р-ра метилэргометрина в разведении на 500 мл изотонического раствора NaCl или капельное введение окситоцина. Введение указанных растворов следует начинать после рождения головки плода и продолжать в течение 15–30 мин после рождения последа.

Тактика при пролонгированной беременности

Тактика ведения беременности и родов при пролонгированной беременности отличается от таковой при ПБ.

При хорошем состоянии плода, целом плодном пузыре до конца 42-й недели беременности проводят интенсивное наблюдение (амниоскопия каждые 2 дня), нестрессовый тест, УЗИ (определение количества околоплодных вод, степени зрелости плаценты), регистрацию двигательной активности плода. При пролонгированной беременности и незрелой шейке матки, крупном плоде наряду с динамическим наблюдением с целью подготовки к родам назначают простагландины Е 2 и F 2 a . В случаях преждевременного излития околоплодных вод и зрелой шейке матки проводят профилактику гипоксии плода, выжидают 2–3 ч, при отсутствии родовой деятельности приступают к медикаментозному родовозбуждению. При гипоксии плода, крупных его размерах, тазовом предлежании, преждевременном излитии околоплодных вод, незрелости шейки матки методом выбора является кесарево сечение. В случае маловодия, гестоза и других осложнений, при наличии зрелости шейки матки, родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии; при отсутствии эффекта в течение 2–4 ч приступать к назначению окситотических средств. При умеренном количестве околоплодных вод, удовлетворительном состоянии плода, «зрелой» шейке матки родовозбуждение следует начинать с комбинированного введения окситоцина с простагландином F 2 a при целом плодном пузыре. Если эффекта от проводимого родовозбуждения получить не удалось, на следующий день родовозбуждение следует начинать со вскрытия плодного пузыря. В случае отсутствия успеха в течение 2–4 ч необходимо назначить окситоцин с простагландином в/в. При отсутствии эффекта или выявлении акушерских осложнений показано абдоминальное родоразрешение. При запоздалых родах, особенно при спонтанном их начале, нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, чаще всего в виде первичной или вторичной слабости родовых сил. В связи с крупными размерами плода и плохой конфигурацией головки переношенного плода в процессе родов особое внимание следует уделять функциональной оценке таза.

После рождения ребенка его осматривают для уточнения диагноза перенашивания. При наличии признаков перезрелости ставят диагноз «запоздалые роды переношенным плодом», при их отсутствии – «запоздалые роды».

Масса тела новорожденных при ПБ выше, чем при своевременных родах. В асфиксии различной степени выраженности при ПБ родилось 32,7% детей, при пролонгированной – 17,1%, при доношенной – 5,4%.

При запоздалых родах необходимо присутствие на родах неонатолога, владеющего методами реанимации. Кроме асфиксии у переношенных детей может развиться синдром аспирации мекония.

После рождения последа его следует внимательно осмотреть. Для ПБ характерны следующие изменения: кальцификаты, жировое перерождение, желто-зеленое прокрашивание оболочек, тощая пуповина. Послед необходимо направить на патоморфологическое исследование.

Исход родов для матери и плода

Исход родов для матери при ПБ, несмотря на большое число осложнений, как правило, благоприятный. Некоторые авторы указывают на повышение при ПБ материнской смертности, причиной которой являются разрыв матки, кровотечение, тромбоэмболия и сепсис.

Исход родов для плода при ПБ менее благоприятный, чем для матери. Перинатальная смертность при запоздалых родах перезрелым плодом, по сравнению со своевременными родами, возрастает в 2–10 раз и увеличивается по мере прогрессирования перенашивания. Самой высокой является интранатальная смертность.

Причины гибели детей в родах

Причины гибели детей многообразны и связаны с:

• изменениями в плаценте;
• повышенной чувствительностью плода к кислородному голоданию в связи с более выраженной зрелостью ЦНС (дыхательного центра);
• механическими трудностями при прохождении плода со сниженной способностью конфигурации головки, из-за более выраженной плотности костей, узости швов и родничков;
• более частых нарушений сократительной деятельности матки, дистоции плечиков.

В постнатальном периоде дети чаще погибают от последствий внутричерепных травм. При аутопсии установлено, что наиболее частой причиной гибели детей при ПБ является гипоксия плода, а затем кровоизлияние в мозг, пороки развития и др. Большинство детей при ПБ погибает интранатально и в неонатальном периоде. Ранние неонатальные повреждения при ПБ наблюдались с частотой 5,4: 1000 родов, тогда как при доношенной беременности – 0,9: 1000 родов.

Причинами повреждений являются:

• родовозбуждение;
• запоздалое проведение кесарева сечения;
• макросомия плода;
• дистоция плечиков;
• определенное место занимают аномалии родовой деятельности.

Аномалии и пороки развития плода при ПБ наблюдались у 9% детей, тогда как при доношенной – у 3,3%.

При пролонгированной беременности исход родов для матери обычно благоприятный. Исход родов для плода более благоприятный, чем при ПБ. Травмирование и гибель детей чаще всего связана с механическими трудностями при прохождении крупного плода через родовой канал. В постнатальном периоде имеется опасность гибели детей от последствий внутричерепных травм.

Профилактика перенашивания беременности

Профилактику ПБ проводят с учетом этиологии и патогенеза этого осложнения. С этой целью осуществляют мероприятия, направленные на правильное физическое и нервно-психическое развитие девочки, обеспечивающее своевременное и правильное развитие физиологических функций организма.

В женской консультации необходимо брать на особый учет и под строгий медицинский контроль беременных, склонных к ПБ: с поздним наступлением менархе (после 15 лет), нарушением менструальной функции, инфантилизмом, гиперандрогенией, синдромом поликистозных яичников, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, нарушением жирового обмена, доброкачественными заболеваниями молочной железы, гинекологическими заболеваниями, а также имевших осложненный акушерский анамнез и ПБ в анамнезе.

В зимне-весеннее время за 7–10 дней до ожидаемого срока родов дополнительно назначают витамины, особенно комплекса В, галаскорбин.

В женской консультации необходимо организовать специализированное наблюдение (приемы) беременных с подозрением на ПБ.

Важно информировать женщину о сроке предстоящих своевременных родов и при подозрении на ПБ рекомендовать ей госпитализацию для обследования и уточнения диагноза.

Для дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности, наряду с данными анамнеза и клиники, следует широко использовать инструментальные и лабораторные методы исследования, такие как амниоскопия, ЭКГ, ФКГ плода, КТГ, допплерометрию, сложное ультразвуковое сканирование, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, кольпоцитологию и др.

Перенашивание или пролонгированная беременность

Беременность, которая продолжается на 10-14 дней дольше, называют переношенной. Большинство беременных женщин не видят проблемы в том, что их ребенок может появиться на свет на 1-2 недели позже предполагаемого срока. Однако это не так, и перенашивание тоже может стать источником серьезных неприятностей для мамы и малыша.

Возможно как пролонгирование (удлинение) физиологической беременности, так и истинное перенашивание. Пролонгированная беременность продолжается дольше нормальной на 10-14 дней и заканчивается рождением функционально зрелого ребенка без признаков перенашивания и «старения» плаценты.

Истинное же перенашивание встречается в 2% случаев и характеризуется рождением ребенка с отчетливо выраженными изменениями в плаценте и признаками перенашивания: отсутствием первородной смазки, сухостью и сморщиванием кожи. Уменьшается также и количество околоплодных вод. При значительном перенашивании в водах появляются примесь мекония (первородного кала), и цвет их становится зеленоватым или сероватым.

Среди причин перенашивания особое место занимают эндокринные нарушения – изменения в работе щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения центральной нервной системы, изменение соотношения женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона.

У женщин, перенесших аборты или воспалительные заболевания органов малого таза может снижаться сократительная способность матки, что также нередко становится причиной перенашивания. Перенашиванием часто страдают женщины, имеющие различные заболевания печени, желудка, кишечника. Эти болезни могут являться предрасполагающими факторами, так как при поражении печени нарушаются процессы обмена эстрогенов, что часто приводит к снижению возбудимости матки.

Было замечено, что у женщин, перенашивающих беременность, обычно бывает изменен характер менструаций: раннее и позднее начало менструаций. Нерегулярные месячные, длинный цикл (более 32 дней). У беременных, длительное время соблюдающих постельный режим, головка плода может своевременно не опуститься во вход в малый таз и не оказать раздражающего действия на рецепторный аппарат шейки матки.

Кроме вышеперечисленных существуют и другие факторы риска по перенашиванию беременности:

• различного рода нарушения функции яичников;
• привычное невынашивание беременности;
• угроза прерывания настоящей беременности и лечение гормонами;
• наличие сопутствующей патологии;
• поздний гестоз;
• тазовое предлежание;
• сидячий, малоподвижный образ жизни женщины до и во время беременности.

Как же избежать возможных осложнений перенашивания?

На 41-й неделе беременную женщину госпитализируют в отделение патологии беременных. Там проводят дообследование и решают вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности и родов. Иногда врачам приходится прибегать к стимуляции (родовозбуждению). Тревожными сигналами при этом являются снижение двигательной активности плода, ухудшение его сердечной деятельности.

Беременность называют переношенной (postterm pregnancy ), если длительность гестации составляет 42 нед и более. Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery ). Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant ). Переношенную беременность относят к разряду проблем, традиционно определяющих большой научно-практический интерес, обусловленный, прежде всего, неблагоприятными перинатальными исходами при этой патологии.

В отечественном акушерстве считают, что переношенная беременность , продолжающаяся более 287–290 дней, сопровождается внутриутробным страданием плода и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что и определяет высокий риск формирования у него анте/интранатального дистресс-синдрома и затрудненной неонатальной адаптации. «Переношенность» и «перезрелость» - не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery ) перезрелым плодом, что, вероятно, обусловлено индивидуальными сроками и особенностями развития беременности. Таким образом, «переношенность» - понятие календарное, а «перезрелость» - понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорождённого.

Впервые симптомокомплекс перезрелого плода был описан Ballantyne (1902) и Runge (1948), в связи с чем, носит название синдрома Баллентайна–Рунге, включающий: тёмнозелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины; мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони); уменьшение количества сыровидной смазки; истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребёнка); крупные размеры ребёнка (реже - гипотрофия), длинные ногти на ручках; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Плод считают переношенным, если есть сочетание хотя бы 2–3 из указанных признаков.

В остальных наблюдениях говорят о пролонгированной беременности . Пролонгированная беременность, продолжающаяся более 287 дней, не сопровождается страданием плода и заканчивается рождением здорового ребенка без признаков перезрелости. В ситуации, когда срок беременности составляет более 42 нед, а по результатам инструментальных исследований (УЗИ, КТГ) признаков перенашивания не обнаруживают, с известной долей вероятности можно думать о пролонгированной беременности Таким образам, пролонгированную беременность рассматривают как физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода.

Перинатальная смертность при перенашивании повышена. В структуре перинатальной смертности превалируют интранатальная и неонатальная смертность. При перенашивании чаще наблюдают синдром аспирации мекония. У детей, рождённых после 41 нед, в 2–5 раз чаще встречают выраженные поражения ЦНС. При перенашивании частота рождения крупных

плодов достигает 30%. Переношенную беременность относят к факторам, влияющим на увеличение частоты осложнений родов, а также приводящим к увеличению показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Наиболее характерными перинатальными

осложнениями переношенной беременности считают мертворождение, асфиксию и родовую травму.

Этиология

Переношенную беременность рассматривают как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение в возникновении перенашивания принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фон для возникновения переношенной беременности - многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:

• позднее половое созревание;
• нарушение менструальной функции;
• инфантилизм;
• перенесённые ранее детские инфекционные заболевания;
• нарушения обмена веществ;
• эндокринные заболевания;
• воспалительные заболевания половых органов;
• психические травмы;
• гестозы;
• нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;
• возраст беременной старше 30 лет;
• наличие в анамнезе ИППП и хронических воспалительных заболеваний придатков матки;
• указания на перенашивание беременности в анамнезе.

Факторы риска пролонгированной беременности:

• возраст беременной от 20 до 30 лет;
• нарушение функций яичников с нерегулярным или удлиненным (≥ 35 дней) менструальным циклом;
• расхождение срока беременности, определенного по 1-му дню последней менструации и УЗ-сканирования.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении, течении беременности, развитии и характере родовой деятельности участвуют эстрогены, гестагены, глюкокортикоиды, ХГЧ, некоторые

тканевые гормоны (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин, ПГ), энзимы, электролиты, микроэлементы и витамины. При нормальной беременности экскреция эстрогенов нарастает вплоть до конца беременности; продукция эстриола возрастает особенно быстро после 32 нед беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам; самую высокую концентрацию этих гормонов наблюдают во время родов.

Синтез эстриола в фетоплацентарной системе начинается с ДГЭАС в надпочечниках плода, затем в печени происходит гидролиз соединения в 16-ДГЭАС, а в плаценте - превращение в эстриол. Только небольшое количество ДГЭАС и 16-ДГЭАС синтезирует организм матери. Аномалии развития плода, особенно ЦНС, выраженные поражения надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, переношенная беременность нередко связана

с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью материнского организма. Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, вторичны, однако в дальнейшем могут оказать влияние на стероидогенез, состояние плода и возникновение родовой деятельности. Плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Снижение жизнеспособности плода в свою очередь отрицательно влияет на функции плаценты. Так возникает цикл патологических процессов, присущих переношенной беременности.

Перенашиванию может способствовать дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.

Срок родов во многом определяется иммунной зрелостью плода, которая зависит от срока беременности, массы плода. Окончание физиологической беременности связывают и с иммунными изменениями в материнском организме (с количеством и функциональной активностью иммунокомпетентных клеток). Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке.

Классификация

Степень перенашивания плода после 40 нед гестации определяется не календарными сроками, а состоянием плода, плаценты и фетоплацентарного кровотока.

Можно выделить 3 основные степени:

I степень – в пределах 1 недели (41-я неделя; частота аномалий при родах увеличивается, но хорошие приспособительно-защитные реакции матери и ребенка могут позволить пройти родам успешно); признаки перезрелости (по Клиффорду) - кожа новорожденного суховата, но цвет нормальный, сыровидной смазки на коже малыша почти нет, околоплодные воды светлые, но их мало, состояние малыша удовлетворительное. Такие дети, чаще всего не нуждаются в каком либо особом уходе.

II степень – 42-43 неделя (выраженное перенашивание беременности; сниженный биофизический профиль плода, гипоксия плода, снижение оценки по шкале Апгар; 20% новорожденных имеет сниженную массу телу или средний показатель, но есть вероятность рождения крупного плода); признаки перезрелости - сухость кожи выражена сильно, околоплодные воды, пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием (зеленые). Смертность среди детей с этой степенью переношенности очень высока.

III степень – тяжелая степень, более 43 недель беременности (тяжелая форма гипоксии плода, вторичная гипотрофия, наблюдается плохая адаптация ребенка в постнатальный период, оценка по шкале Апгар – от 0 до 3 баллов; повышается уровень перинатальной смертности в 8-10 раз). Признаки перезрелости - околоплодные воды желтые. При гипоксии сначала в околоплодных водах появляется меконий - первородный стул малыша - а если малыш это пережил, а роды так и не начались, то следующий стул малыша имеет желтоватый цвет. Именно он и дает желтую окраску околоплодных вод, кожи, ногтей. Это признаки глубокой переношенности.

Клиническая картина

Среди клинических симптомов переношенной беременности выделяют следующие:

· уменьшение объёма живота на 5–10 см, обычно после 290 дней беременности (дегидратация);

· снижение тургора кожи беременной;

· снижение массы тела беременной на 1 кг и более;

· повышение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракцией мускулатуры матки;

· маловодие;

· при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков;

· изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма), свидетельствующее о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;

· гипоксия плода, выявляемая объективными методами пренатальной диагностики;

· выделение из молочных желёз в конце беременности молока вместо молозива;

· незрелая шейка матки.

Диагностика

Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов.

Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности. Различают следующие способы вычисления даты родов:

· по дате последней менструации (280 дней - правило Негеле);

· по оплодотворению (в среднем 266 дней);

· по овуляции (266 дней - модифицированное правило Негеле);

· по первой явке в женскую консультацию;

· по первому шевелению;

· по данным УЗИ.

Бимануальное исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первого положительного теста на беременность (по ХГЧ), дату первого выслушивания сердечных тонов (в 12 нед с помощью допплеровского датчика и с 18 нед - стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 нед) и дату первого шевеления плода (quickening ).

«Золотой стандарт» - определение гестационного срока с помощью УЗИ. Рутинный ультразвуковой осмотр в I и II триместре беременности позволяет снизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше произведено УЗИ, тем точнее можно определить срок беременности. Измерение КТР эмбриона в I триместре позволяет вычислить срок беременности с погрешностью ±3–5 дней. Определение срока по КТР теряет точность после 12 нед. В это время, вплоть до конца II триместра, срок беременности довольно точно определяют, учитывая несколько фетометрических параметров (бипариетальный и фронтоокципитальный диаметр, межполушарный диаметр мозжечка, длину бедра и др.). Точность расчёта значительно возрастает, если учитывать половую принадлежность плода. Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре достигают ±3–4 нед, поэтому фетометрию в III триместре используют не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности.

Помогает диагностике амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости, в которой выявляется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты, снижение концентрации глюкозы. Ранним признаком перенашивания считается изменение коэффициента лецитин/сфингомиелин, который составляет 4:1 (для зрелого плода характерно соотношение 2:1). Определенную информацию можно получить, проведя цитологическое исследование околоплодных вод, в которых отмечается увеличение числа жировых клеток в 2-3 раза по сравнению с доношенной беременностью.

Лечение

В современном акушерстве наиболее распространена активная тактика ведения беременности и родов, позволяющая снизить перинатальную смертность в 2–3 раза. Особое внимание в женской консультации следует уделить беременным, имеющим факторы риска перенашивания беременности. При сроке беременности более 40 нед. рекомендуют госпитализацию в стационар для обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от зрелости шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.

Перенашивание беременности - относительное показание для оперативного родоразрешения, но при наличии отягощающих факторов (незрелость шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст беременной, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза) вопрос может быть решён в пользу КС.

Схемы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию

Принципы ведения женщин с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две принципиальные схемы.

В случаях со зрелой шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, только в 8,2% случаев состояние шейки матки по оценочной шкале соответствует 7 баллам и более. Для родовозбуждения в данной ситуации есть две важные причины:

· некоторые плоды продолжают набирать вес и после 40 нед беременности, что приводит к макросомии плода, повышающей вероятность возникновения в родах клинически узкого таза (cephalopelvic disproportion ) и дистоции плечиков;

· существует риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании на фоне полного благополучия (0,5–1 случай на 1000 беременностей).

При незрелой шейке матки и точно известном сроке беременности существуют следующие альтернативы:

· применение антенатального наблюдения за состоянием плода до спонтанного начала родов или созревания шейки матки;

· применение геля с ПГ для ускорения созревания шейки матки, ламинарев с последующим родовозбуждением.

Выжидательное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинают с родовозбуждения, которое производят путём амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при зрелой шейке матки, однако при перенашивании беременности шейка матки чаще всего нуждается в предварительной подготовке. Для подготовки шейки матки применяют немедикаментозные (физиотерапия, препараты ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты ПГ в виде эндоцервикального геля) методы.

При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путём внутривенного капельного введения окситоцина или ПГ (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротонических средств с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают КС.

При перенашивании целесообразно проводить программированные роды - искусственно вызванные роды по соответствующим показаниям. Программированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. В международной практике термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

Применение геля с ПГ в случае незрелости шейки матки позволяет повысить частоту успешного родовозбуждения. Местное применение геля, содержащего ПГE 2 , приводит к размягчению и укорочению шейки матки, расширению цервикального канала. В результате сокращается продолжительность родов, уменьшается число неудачных родовозбуждений и снижается необходимость ранней амниотомии. Гель вводят в послеобеденное время или вечером накануне дня планируемого родовозбуждения. Непосредственно перед введением геля с помощью КТГ регистрируют ЧСС плода и маточную активность. При неудовлетворительном состоянии плода или чрезмерной маточной активности следует воздержаться от применения геля. После оценки состояния шейки матки интрацервикально вводят стандартное количество геля, содержащего 0,5 мг ПГЕ 2 . После этого в течение 2 ч или до исчезновения признаков повышенной маточной активности проводят КТГ. Примерно у 15% беременных после применения геля наступают спонтанные неосложнённые роды. На следующий день при наличии зрелой шейки матки можно приступать к родовозбуждению окситоцином. Если шейка матки остаётся незрелой, можно прибегнуть к повторному введению геля или придерживаться выжидательной тактики, включающей антенатальное слежение за состоянием плода. Для этого применяют несколько методов:

· сонофетометрия в динамике;

· субъективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике (У.Ф. Рэйберн);

· КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкой показателя состояния плода;

· нестрессовый тест;

· контрактильный тест;

· биофизический профиль плода (по Маннингу);

· модифицированный биофизический профиль (нестрессовый тест и определение объёма околоплодных вод);

· допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Указанные исследования можно проводить в различных комбинациях не реже двух раз в неделю. При этом необходимо периодически оценивать созревание шейки матки при влагалищном исследовании. В этот момент возможна реализация рефлекса Фергюсона - механическое раздражение шейки матки и пальцевое отслаивание (stripping of membranes ) нижнего полюса плодного пузыря от стенок нижнего сегмента матки способствует высвобождению некоторого количества эндогенного ПГ. В ряде случаев этого достаточно для запуска родовой доминанты.

При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод выбора - оперативное родоразрешение путём КС.

Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода и динамики родовой деятельности, проводя профилактику гипоксии, своевременно диагностируя и корректируя аномалии родовой деятельности.

При исследовании ЧСС плода методом КТГ следует помнить, что из-за истончения пуповины, характерного для перенашивания, и маловодия довольно часто в родах наблюдают вариабельные децелерации, не свидетельствующие о гипоксии. Однако появление поздних децелераций - признак гипоксии плода. При недлительных и неглубоких поздних децелерациях допустимо продолжение выжидательного ведения родов с использованием положения роженицы на левом боку и оксигенотерапии. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма и невозможности скорейшего окончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу родоразрешения путём экстренного КС.

К основным осложнениям родов при перенашивании относят высокую частоту выявления мекониального окрашивания околоплодных вод и макросомии плода. Попадание в околоплодные воды мекония чревато синдромом аспирации мекония. Меконий обнаруживают в околоплодных водах в 25–30% всех случаев перенашивания. Частота мекониальных вод при запоздалых родах в 4 раза выше, чем при своевременных родах. До широкого введения в клиническую практику туалета дыхательных путей методом вакуумаспирации синдром аспирации мекония был основной причиной неонатальной смертности. Частое обнаружения мекония в ОВ объясняют тем, что при перенашивании более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония в амниотическую жидкость. Кроме того, у плодов с признаками перезрелости на фоне плацентарной недостаточности чаще возникает гипоксия. При перенашивании количество околоплодных вод уменьшается, что ведёт к «сгущению мекония» и большей вероятности обструкции дыхательных путей. С целью «отмывания» мекониальных вод в родах возможно применение амниоинфузии. Для трансцервикальной амниоинфузии при вскрытом плодном пузыре в полость матки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленно струйно в амниотическую полость поступает тёплый 0,9% раствор натрия хлорида. Этим достигают удаления из полости матки мекония, а также препятствуют сдавлению сосудов пуповины, легко подвергающейся компрессии из-за маловодия при перенашивании. Вероятность аспирации мекония также можно снизить путём активного отсасывания содержимого носоглотки и ротоглотки плода в момент рождения плечиков. Часто прибегают к туалету трахеобронхиального дерева новорождённого непосредственно после рождения, что позволяет свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. В ряде случаев данный подход не даёт ожидаемого результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти антенатально.

25–30% детей от запоздалых родов имеют массу тела при рождении более 4000 г (макросомия), что в три раза чаще, чем рождение крупных детей при своевременных родах. При родах крупным плодом длительность периодов раскрытия и изгнания возрастает вместе с вероятностью родовой травмы. В два раза чаще отмечают дистоцию плечиков. Один из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых родов - профилактика родовой травмы при макросомии. Предполагаемую массу плода определяют непосредственно перед родами или в начале первого периода, если планируют роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода при перенашивании затруднительно, наиболее точные данные можно получить методом УЗИ. При подозрении на макросомию необходимо чётко придерживаться следующих принципов ведения родов:

· наложение полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном втором периоде родов, нежелательно. Доказано, что применение полостных акушерских щипцов при макросомии плода увеличивает риск дистоции плечиков с 0,2 до 4,6%;

· неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;

· на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приёмами ведения родов при дистоции плечиков;

· при предполагаемой массе плода более 4500 г, подозрении на несоответствие размеров таза матери и размеров плода, наличии в анамнезе осложнённых родов крупным плодом следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путём КС.

После рождения плода акушер и неонатолог проводят оценку признаков перенашивания.

В последовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, профилактике которого необходимо уделить особое внимание.

Профилактика

· Ультразвуковая фетометрия в I триместре или в начале II триместра, проводимая сертифицированным врачом ультразвуковой диагностики.

· Применение гендерной фетометрии (для плодов мужского пола срок по результатам УЗИ обычно завышают на 1–2 нед).

· При разнице в сроках беременности по результатам УЗИ и по дате последней менструации более чем на 1 нед. следует ориентироваться исключительно на данные фетометрии.

· Госпитализация беременной в 41 нед, даже при неосложнённом течении беременности.

Известно, что именно малыш принимает решение, когда ему уже появиться на свет, покинуть уютное гнездышко, где ему было так тепло и спокойно.

Давайте разберемся подробнее. В последние недели беременности плацента перестает выполнять свои функции в полном объеме. Нарушается маточно-плацентарный кровоток. В дольках плаценты образуются кальцинаты, другими словами - ребенок начинает испытывать острый дефицит кислорода и питательных веществ. Такая ситуация является для малыша стрессовой, и соответственно надпочечники новорожденного реагируют на стресс выбросом гормонов: это адреналин, норадреналин и другие стрессовые гормоны. Между гипофизом (это важная железа, которая находится под корой головного мозга) и маткой, ребенком и плацентой существует тесная связь. Как прямая, так и обратная. Гипофиз получает сигнал, в виде стрессовых гормонов ребенка, и происходит мощный выброс окситоцина (гормона, который вызывает сокращение матки) в кровь. Приходят первые схватки. И начинается завершающий беременность этап – роды. Так бывает в норме, при сроке 38- 42 недели. 42 недели - это верхняя граница нормы. К концу этой недели женщина должна уже родить. Но иногда (в 3%) случаев, этот тонкий пусковой механизм (ребенок – плацента – гипофиз матери) не срабатывает. И роды не могут начаться самостоятельно. В таком случае, задача врача определиться. Что имеет место быть в данном случае. Пролонгированная или переношенная беременность? В первом случае, состояние ребенка не ухудшается, и роды могут начаться самостоятельно, а ребенок родится без признаков переношенности, о которых будет сказано ниже. Имеется несколько важных маркеров, позволяющих отличить одно состояние от другого.

Диагностические признаки	Пролонгированная беременность	Переношенная беременность
Наружный осмотр
Окружность живота	Не снижается	Уменьшается
Плотность головки	Не изменяется	Становится плотной
Сердцебиение	Нормальное (от 120 - 150 ударов в минуту)	Выше или ниже нормы. Приглушено.
Данные УЗИ
Количество околоплодных вод	Не изменяется	Снижается в динамике. Маловодие.
Прозрачность вод	Прозрачные	Эхопозитивные изменения (эпителий, меконий).
Толщина плаценты	Не изменяется	Уменьшается
Структура плаценты	Имеются единичные петрификаты	Выраженные структурные изменения. Множественные петрификаты. Кисты.
Плотность костей черепа ребенка	Норма	Утолщение
Размеры ребенка.	Крупные. Есть нарастание при мониторинге УЗИ	Крупные. Нет нарастания при мониторинге УЗИ.
Доплерометрия	Нет изменений	Ухудшение кровотока в плаценте, сосудах матки, в головном мозге ребенка.
КТГ	Нормальная частота и ритм сердцебиения.	Сердцебиение учащается или снижается. Ритм монотонный.
Амниотомия	Воды прозрачные. Светлые. Уровень белка в норме.	Воды мутные. Окрашены в зеленый цвет. Повышен уровень белка.
Изменения у матери	Появление признаков биологической готовности шейки к родам запаздывает. Уровень эстрадиола в крови в N	Нет признаков биологической готовности шейки к родам. Эстрадиол в крови снижен.

Давайте разберемся в причинах такого состояния, как пролонгированная беременность. Зачастую расхождение в сроках связано с неверными расчетами врача. Ведь предполагаемую дату родов (ПДР) рассчитывают не со дня, когда было совершено оплодотворение, а от первого дня последней менструации. Не у всех женщин менструальный цикл бывает регулярным. Дату зачатия при регулярной половой жизни не всегда удается установить точно. Фертильный период (период, когда возможно наступление беременности в менструальном цикле) длится 3-5 дней. Кое-кто вообще не помнит дату последней менструации. Кто-то беременеет, не дождавшись первой менструации после родов, а кто-то принял мажущие кровянистые выделения, спровоцированные угрозой прерывания беременности, за очередные месячные. Ситуации бывают разные.

Причины пролонгированной беременности:

1. Пролонгированию беременности способствуют такие физиологические особенности женщины и ребенка, как например, замедление биологического ритма протекания беременности. Ведь бывает такое состояние, как преждевременное половое созревание, так и задержка полового развития. У всех у нас разные биоритмы.
2. Не редко, пролонгированию беременности способствуют психологические причины. Неготовность матери к родам, желание отодвинуть момент наступления родовой деятельности. Повышенная тревожность или наоборот, избегание мыслей о родах, отрицание самого факта.
3. Низкая двигательная активность матери. Давление околоплодных вод, головки изнутри раздражает рецепторы шейки и способствует началу родовой деятельности. Постельный режим накануне родов – не самый лучший вариант подготовится к родам.
4. Крупный плод, весом более 4-х кг.

Все это и многое другое приводит к тому, что малыш не торопится приходить. Состоянию ребенка, как правило, ничего не угрожает. Совсем другая картина возникает в ситуации переношенной беременность.

Причинами перенашивания беременности являются серьезные изменения в протекании беременности и в состоянии здоровья мамы.

1. На первое место можно поставить различные нарушения в деятельности эндокринной системы. Это конечно, изменение соотношения женских гормонов – эстрогена и прогестерона. В анамнезе женщин с переношенной беременностью не редко бывает нарушение менструальной функции по типу редких и необильных месячных, нерегулярные месячные. А так же раннее или позднее начало менструации. Длительное и необоснованное применение гормонов, для лечения угрозы прерывания данной беременности гормонами.
2. Нарушение работы щитовидной и поджелудочной железы. Гипотиреоз. Сахарный диабет.
3. Перенесенные заболевания печени способствуют тому, что нарушается синтез женских половых гормонов (именно в печени он и происходит). Это приводит к отсутствию биологической готовности организма к родам. Нарушению сократительной способности мышечных клеток.
4. Воспалительные заболевания и аборты приводят к тому, что нарушается рецепторный аппарат матки, нарушается проводимость нервных импульсов, и как следствие, нарушается способность к сокращению у детородного органа – матки.

Особенности родов при переношенной беременности.

Нужно сказать, что если диагноз поставлен правильно, и имеются выраженные признаки переношенной беременности, то у такой женщины не много шансов родить самой, естественным путем. В интересах, как матери, так и ребенка будет провести роды путем операции кесарево сечение.

Но если все-таки женщина рожает самостоятельно, то возможны осложнения:

1. Это раннее или дородовое отхождение вод, и как следствие, инфекционные осложнения, к которым приводит длительный безводный период.
2. Нарушение дыхания у ребенка после рождения. Иногда асфиксия, отсутствие дыхания. Травматизм ребенка.
3. Удлиненный второй период родов. Так как косточки головки плотные, они не конфигурируют, и ребенок с трудом и с осложнениями проходит родовой канал.
4. Слабость родовой деятельности.
5. Травматизм матери в родах. Разрывы мягких тканей. Расхождение связок.
6. Кровотечение в третьем периоде родов, обусловленное нарушением сократительной способности матки.

При пролонгированной беременности роды, как правило, протекают по нормальному сценарию. Единственное, что бывает не редко во время таких родов, это эпизиотомия. Рассечение промежности, показанием к которой является крупный плод. При рождении такой малыш чувствует себя хорошо. Не имеет признаков того, что он «переношен».

Когда рождается переношенный ребенок, он имеет ряд особенностей:

• сухая кожа
• отсутствие сыровидной смазки на коже
• длинные ноготки на ручках и на ножках
• плотные косточки черепа
• сморщенные ладошки.

Но самое главное, что у такого ребенка велика опасность развития синдрома дыхательных расстройств и нарушения сердечной деятельности. И таким детям не редко требуются интенсивная, а иногда и реанимационная помощь.

Итак. Для того, чтобы избежать осложнений, необходимо четко различать состояние пролонгированной и переношенной беременности. В этом вам поможет ваш врач, современные методы диагностики, и конечно, ваша активность и ответственность за себя и своего ребенка.

Если вы убедились, что беременность пролонгированная, то ускорить приход родов вам поможет:

1. Подготовка к родам у хорошего специалиста. В группе или индивидуально вы сможете справится с высокой тревогой, правильно настроится на роды. В перинатальной психологии есть много отличных методик, которые помогают справиться с этой проблемой.
2. Употребление оливкового масла вовнутрь. По 50 миллилитров в день. Масло способствует наступлению биологической готовности организма к родам.
3. Физическая активность и половой акт без презерватива.

Упражнение «Колокольчик»: Завяжите пояс с колокольчиком под животом, на уровне лона. Ребенок будет слышать звон колокольчика и это послужит ему символическим сигналом – приглашением к приходу в этот мир. Танцуйте и разговаривайте с малышом. Скажите ему, как вы его ждете, как вы мечтаете о встрече с ним! И расскажите ему, как прекрасен тот мир, в который он почему-то не торопится приходить…

Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов специальности: «Лечебное дело», 6 и 7 курс по изучению темы

ПЕРЕНОШЕННАЯ И ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Составители

Флоренсов В.В., д.м.н., профессор

Баряева О.Е., доцент кафедры, к.м.н., Пособие утверждено протоколом кафедры № 9 от «04» апреля 2011 протоколом ФМС № 7 от «25» апреля 2011

Зав.кафедрой Флоренсов В.В.

ТЕМА: ПЕРЕНОШЕННАЯ И ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Цель занятия: определить понятия переношенной и пролонгированной беременности, изучить факторы риска возникновения перенашивания, методы диагностики, акушерскую тактику, признаки переношенности у новорожденного.

Вопросы для самоподготовки:

1. Причины возникновения родовой деятельности.

2. Определение сроков беременности и родов.

3. Приемы наружного и внутреннего акушерского исследования.

4. Методы диагностики состояния плода.

5. Морфофункциональные особенности доношенного новорожденного.

6. Понятия переношенной и пролонгированной беременности.

7. Дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной беременности.

8.

9.

10.Диагностика перенашивания беременности.

11.Методы оценки состояния плода.

12.Акушерская тактика при наличии факторов, указывающих на перенашивание беременности.

13.Осложнения со стороны матери и плода.

Студент должен знать:

1. Дифференциальную диагностику переношенной и пролонгированной беременности.

2. Факторы риска перенашивания беременности.

3. Влияние перенашивания на состояние плода и исходы для новорожденного.

4. Диагностику перенашивания беременности.

5. Методы оценки состояния плода.

6. Акушерская тактика при наличии факторов, указывающих на перенашивание беременности.

7. Методы подготовки родовых путей матери.

8. Осложнения со стороны матери и плода при перенашивании.

9. Акушерскую тактику при пролонгированной беременности.

10.Показания к кесареву сечению при перенашивании беременности.

11.Особенности переношенного новорожденного.

Студент должен уметь:

1. Определить сроки беременности и родов.

2. Провести приемы наружного исследования.

3. Интерпретировать данные наружного и внутреннего акушерского исследования, результатов УЗИ, допплерографии и КТГ.

4. Провести дифференциальную диагностику переношенной и пролонгированной беременности.

5. Выявить факторы риска перенашивания у пациентки.

6. Составить план ведения беременности и родов при диагностике перенашивания беременности.

Переношенная беременность является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности, при ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности.

В современном акушерстве различают истинное (биологическое)

перенашивание беременности и мнимое (хронологическое)или пролонгированнуюбеременность.

Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается более 14 дней после ожидаемого срока родов (294 дня). Ребенок рождается с признаками переношенности. Обычно в этих случаях в плаценте определяют морфологические изменения (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков переношенности.

Частота переношенной беременности колеблется от 1,4 до 14%, составляя

в среднем 4%.

В процессе выявления переношенной беременности важно не только определить факт хронологического перенашивания беременности, но и отличить истинное перенашивание от пролонгирования беременности.

Диагноз перенашивания окончательно может быть подтвержден только после осмотра ребенка при выявлении признаков переношенности (перезрелости), и оценки его состояния, а также после изучения последа.

ФАКТОРЫ РИСКА

Переношенную беременность правильнее рассматривать как патологическое явление, обусловленное определенными причинами, зависящими от состояния организма, как матери, так и плода.

1. Состояние женского организма. Преморбидным фоном для перенашивания беременности могут явиться перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др.), играющие

значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также экстрагенитальные заболевания.

Перенашиванию беременности способствуют инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки и приводят к эндокринным нарушениям.

Известную роль в перенашивании беременности играют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы, токсикозы второй половины беременности. У первобеременных (возрастных) перенашивание встречается чаще, чем у повторнородящих.

Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию беременности, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе (гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий), вегетативные и эндокринные нарушения. Большая роль принадлежит нарушению выработки простагландинов, эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, окситоцина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин), ферментов, электролитов и витаминов.

2. Состояние плаценты и плода. Нарушения в фетоплацентарной системе являются одной из причин позднего возникновения родовой деятельности и ее аномалий.

Плод перезревает, увеличивается его масса, потребность его в кислороде возрастает, снижается устойчивость центральной нервной системы к кислородной недостаточности. Одновременно происходят глубокие изменения

в плаценте (дегенерация, кальцификация, диссоциация ее созревания). При перенашивании беременности потребность в кислороде у плода повышается, а устойчивость к гипоксии снижается, возникающие в плаценте изменения затрудняют доставку плоду необходимого количества кислорода и других нужных веществ.

Так создается несоответствие между перфузионно-диффузионной способностью плаценты и возрастающими потребностями растущего плода.

Не исключается, что переношенность может быть обусловлена и специфическими заболеваниями плода. Это предположение основано на том, что частота аномалий развития у детей при переношенной беременности почти

в 3 раза выше, чем при доношенной беременности. При этом преобладали пороки развития центральной нервной системы (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия), болезнь Дауна, а также поликистоз почек. На этом фоне снижается интенсивность процесса синтеза эстрогенов, в котором активное участие принимает плод. Фетоплацентарная недостаточность также приводит к нарушению обмена веществ у плода. Ввиду тесной взаимосвязи плода и плаценты снижение жизнедеятельности плода отрицательно отражается на функции плаценты.

Таким образом, возникает замкнутый круг патологических процессов, характерных для переношенной беременности.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клинические симптомы переношенной беременности стерты, а ее диагностика вызывает значительные трудности.

Диагностика переношенной беременности начинается со сбора анамнеза: устанавливается срок беременности и предполагаемая дата родов, а также выявляются факторы риска перенашивания. В динамике оценивается объективный и акушерский статус женщины.

Срок беременности и родов определяют по следующим данным:

1. По дате последней менструации (280 дней) или от даты первого дня последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней.

2. По УЗИ, проведенном в первом триместре беременности.

3. По размерам матки при первой явке в женскую консультацию до 12 недель.

Данные объективного статуса:

1.снижение тургора кожи (дегидратация); 2.снижение массы тела беременной на 1 кг и более в неделю после 290 дня.

Данные акушерского обследования:

1. уменьшение объема живота на 5-10 см,обычно после 290 дня ;

2. отсутствие роста или уменьшение высоты стояния дна матки;

3. маловодие, ограничение подвижности плода;

4. при влагалищном исследовании :

увеличение плотности костей свода черепа, затрудненное определение швов и родничков;

частое наличие "незрелой" шейки матки;

5. изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма) - неспецифичны для

переношенной беременности, а скорее свидетельствуют о гипоксии плода!

К числу клинических симптомов перенашивания, обнаруженных после родов относят:

признаки переношенности (перезрелости) плода;

макроскопические изменения плаценты.

К признакам переношенности ребенка относят (синдром Беллентайна-Рунге, fetal distress):

1. окрашивание меконием кожных покровов новорожденного, плодных

оболочек, пуповины;

2. мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках (банные стопы и ладони);

3. уменьшение сыровидной смазки;

4. уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок;

5. снижение тургора кожи (старческий вид ребенка);

6. чаще крупные размеры ребенка (реже гипотрофия);

7. длинные ногти пальцев рук;

8. плохо выраженная конфигурацию головки;

9. плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Для оценки функционального состояния фетоплацентарной системы (в том числе и состояния плода) и выбора акушерской тактики проводят следующие методы исследования.

I. Кардиотокография плода.

Данный метод позволяет судить о состоянии сердечно-сосудистой системы плода: отсутствие реактивности сердечно-сосудистой системы плода на его шевеления (нестрессовый тест) или сокращение матки (стрессовый тест) - монотонность сердечного ритма, тахикардия (более 150 уд/мин) или брадикардия (менее 110 уд/мин) - является одним из главных показателей гипоксии плода.

II. Амниоскопия

1. снижение количества околоплодных вод;

2. обнаружение мекония;

3. отсутствие хлопьев сыровидной смазки;

III. Цитологическое исследование влагалищных мазков

Цитологическим признаком перенашивания беременности следует

IV. Биохимические исследования

Снижение уровня эстрогенов, особенно в динамике показателей фракции эстриола в плазме крови и уровня экскреции его в моче, позволяют судить о функционировании фетоплацентарного комплекса и состоянии плода.

V. Ультразвуковое исследование

Было установлено, что наибольшее количество амниотической жидкости наблюдают в 38 недель беременности, а затем ее количество быстро уменьшается (в среднем на 145 мл за неделю), достигая к 43 неделе беременности 244 мл. Уменьшение количества амниотической жидкости считают признаком дисфункции плаценты.

VI. Допплерография

Исследование кровотока в маточных артериях дает информацию о кровообращении в маточно-плацентарном бассейне. Характерными признаками нарушения кровотока в маточных артериях является снижение диастолического компонента и повышение индексов сосудистого сопротивления.

Рис.1. Допплерограммы нормальных (а) и патологических (б) кривых скоростей кровотока в маточной артерии.

Более доступным для доплеровского исследования является артерия пуповины, ее единственным периферическим руслом является микроваскулярная сеть плодовой части плаценты. Кривая скоростей кровотока в этом сосуде представляет информацию о состоянии сосудистого сопротивления плаценты. При изменении микрососудов ворсин и снижении их васкуляризации, что происходит при переношенной беременности, кровоснабжение плода ухудшается, вследствие чего развивается гипоксия. При допплерографии в этих случаях регистрируется снижение диастолического компонента, численные значения индексов резистентности сосудистой стенки увеличиваются, что свидетельствует о повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты.

Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24-48 часов.

Ориентировочная основа действий врача при ведении беременности и родов у женщин группы риска по перенашиванию.

Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. Такие женщины наблюдаются врачом акушером–гинекологом, акушеркой и смежными специалистами (терапевт, эндокринолог). Наблюдение должно включать обследование - сбор анамнеза и определение срока беременности, физикальное исследование, биохимические исследование, УЗИ, КТГ с 32 недель. На основании полученных данных составляется план ведения беременности и предварительный план родов. Патронажное наблюдение осуществляется акушеркой. При возникновении осложнений течения беременности (угроза невынашивания, гестоз, фетоплацентарная недостаточность, обострение хронических заболеваний) целесообразно проводить стационарное обследование и лечение.

состояния плода:

1. Определение срока беременности по данным анамнеза (дата последней менструации); данным первого УЗИ плода в сроке 10-12 недель беременности; размеры матки при явке женщины в ЖК до 12 недель беременности;

2. Наружное акушерское обследование (высота дна матки, окружность живота и др.) и внутреннее акушерское обследование («зрелость» шейки матки, плотность частей черепа, состояние швов и родничков у плода);

3. Кардиотокография плода;

4. Амниоскопия;

5. Ультразвуковое сканирование, допплерография;

6. Кольпоцитология; Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от многих факторов:

"зрелость" шейки матки, состояние и положение плода, сопутствующая патология и др.

Кесарево сечение производят в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная подготовка шейки матки, возраст первородящей, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, узкий таз, гипоксия плода и др.).

Акушерская тактика при подозрении на переношенную или пролонгированную беременность

Пролонгированная

Пролонгированная

Переношенная

Переношенная

Переношенная

беременность

беременность

беременность

беременность

беременность

Состояние

Состояние

Состояние

Состояние

Внутриутробная

удовлетворительное

удовлетворительное

удовлетворительное

сомнительное

(снижение

гипоксия плода

компенсаторных

возможностей плода)

КЕСАРЕВО

«зрелой»

«незрелой»

«зрелой»

Наличие «незрелой» или

шейки матки

«созревающей»

шейки матки

«созревающей»

шейки матки

1.Родовозбуждение

Подготовка

1.Индукция

Прединдукционная

хирургическим

простагландинами

подготовка шейки

простагландинами

интрацервикально.

простагландинами

амниотомия.

(Препидил-гель)

2.Родовозбуждение

интрацервикально.

2.Родовозбуждение

интрацервикально.

хирургическим

методом – амниотомия.

энзапрост 5 мг, или

энзапрост

окситоцин 2,5 ЕД в/в

капельно.

Контроль

Контроль

Контроль

Контроль за состоянием

состоянием

состоянием

состоянием

плода и сократительной

сократительной

сократительной

сократительной

деятельностью матки по

деятельностью матки

деятельностью матки

деятельностью матки

отсутствии

развитии

При развитии родовой

1. При развитии родовой

спонтанной

деятельности

деятельности

родовозбуждения

деятельности

ведутся консервативно,

консервативно,

течение 4-6 часов,

контролем

контролем

появлении

признаков

консервативно,

состоянием

состоянием

гипоксии

контролем

сократительной

сократительной

кесарево сечение

состоянием

деятельностью

деятельностью

сократительной

деятельностью

появлении

отсутствии

признаков

нарушения

появлении

родовой деятельности,

сократительной

признаков

нарушения

удовлетворительном

деятельности

сократительной

состоянии

признаков

гипоксии

деятельности

повторное

введение

кесарево

признаков гипоксии плода

простагландинов.

– кесарево сечение.

отсутствии

отсутствии

родовой деятельности,

появлении

признаков

родовозбуждения

гипоксии

течение 4-6 часов,

кесарево сечение.

появлении

признаков

гипоксии

кесарево сечение

Течение родов при переношенной беременности характеризуется многочисленными осложнениями:

1. преждевременное и раннее излитие вод;

2. аномалии родовой деятельности;

3. затяжные роды;

4. хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного;

5. клинически узкий таз (из-за плохой конфигурации головки);

6. кровотечения в III периоде и в раннем послеродовом периоде в результате гипотонии или атонии матки и травматических повреждений мягких родовых путей.

послеродовые инфекционные заболевания (нагноение раны промежности, эндометрит, тромбофлебит, мастит).

Внутриутробная гипоксия плода при перенашивании проявляется с началом родовой деятельности или после преждевременного излития околоплодных вод, что связано с ухудшением маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте. Гипоксии способствуют пониженная функция надпочечников плода, чувствительность к кислородной недостаточности во время родов вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы, понижения способность головки к конфигурации, значительные размеры плода, частые нарушения сократительной деятельности матки; возбуждение или стимуляция родовой деятельности, частые оперативные вмешательства во время родов (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, кесарево сечение).

В постнатальном периоде у переношенных детей отклонения от нормального развития наблюдаются в 20-50 % случаев. Асфиксия отмечается почти у 50 % новорожденных. У переношенных детей часто наблюдается желтуха, гормональные кризы, неврологические нарушения, снижение адаптационных способностей, инфекционное поражение кожи. Более высокая заболеваемость переношенных новорожденных объясняется снижением их иммунологической защиты.

Изучение отдаленных результатов свидетельствует о том, что дети после запоздалых родов задерживаются и в своем развитии. Они позже начинают стоять и ходить, у них позже прорезываются первые зубы, они позже начинают говорить и т.д.

Таким образом, выделение групп риска по перенашиванию, правильность определения сроков беременности и родов, своевременная госпитализация в акушерский стационар, выбор оптимальной тактике ведения родов и сроков родоразрешения, динамический контроль за состоянием женщины и плода способствует снижению осложнений, связанных с переношенной беременностью.

Различают:

1. истинные (биологическое) перенашивание беременности.

2. мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность.

Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10-14 дней после ожидаемого срока родов (294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости (синдром Белентайна-Рунге), и жизнь его находится в опасности. Обычно в таких случаях имеются изменения в плаценте (петрификаты, жировое перерождение).

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни. Клинические симптомы переношенной беременности выражены неярко.

Диагноз переношенной беременности ставят на основании: анамнестических и объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований. Диагноз перенашивания беременности подтверждается или опровергается после родов при осмотре ребенка и последа.

К клиническим симптомам перенашивания

обнаруживаемым после родов, относятся признаки перезрелости (переношенность) плода и макроскопические изменения плаценты. К признакам переношенности ребенка относятся: темно-зеленая окраска кожных покров, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и ногах («банные» стопы и ладони); уменьшение или отсутствие сыровидной смазки; уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок; снижение тургора кожи («старческий» вид ребенка), крупные размеры ребенка (реже гипотрофия); длинные ногти пальцев рук; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы двух — трех выше указанных признаков.

Схема обследования при подозрении на перенашивание беременности:

1. определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа, «календарю беременности» и др.;
2. проведение наружного (высота стояния дна матки, окружность живота и др.) и внутреннего («зрелость» шейки матки, плотность костей черепа плода, состояние швов и родничков) акушерского обследования;
3. проведение электро- и фонокардиографии плода; использование амниоскопии; ультразвукового сложного сканирования и кольпоцитологического исследования; определение уровня эстрогенов, особенно эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена;
4. производство амниоцентеза с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, отношение лецитин/сфингомиелин и др.);
5. применение нестрессового и окситоциновго тестов.

Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные, цитологические и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24-48 ч.

Течение беременности у женщин с переношенной или пролонгированной беременностью нередко осложняется ранним токсикозом, гестозами, угрожающими выкидышами, преждевременными родами, анемией и др. заболеваниями. Беременность у таких женщин часто осложняется внутриутробной гипоксией плода и антенатальной гибелью плода.

Течение родов при переношенной беременности характеризуется большим числом осложнений:

— преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25-36%).

— аномалии родовой деятельности, в частности — слабость родовых сил (14,8-34,9 %) запоздалые роды нередко бывают затяжными (в 3-8 раз чаще, чем при доношенной беременности), сопровождается внутриутробной гипоксией плода.

В связи с высоким процентом аномалий родовой деятельности в виде клинически узкого таза и гипоксии плода число оперативных вмешательств при запоздалых родах возрастает в 5-8 раз.

Так наложение акушерских щипцов составляет от 2,0 % до 25 %, вакуум-экстракции — от 3,2 %-7,0 % кесарева сечения от 2,7 % до 27 %.

Наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению через естественные родовые пути является сочетание слабости родовой деятельности с гипоксией плода, с помощью кесарева сечения — анатомически и клинически узкий таз нередко в сочетании с в/утробной гипоксией плода, осложненным акушерским анамнезом, пожилым возрастом первородящих и аномалиями родовой деятельности.

В послеродовом и раннем послеродовом периоде при запоздалых родах чаще (6,4-18,9 %), чем при своевременных, возникают гипо- и атонические кровотечения, обусловленных сниженной сократительной активностью матки, а также нарушением процессов отслойки плаценты. Частота послеродовых инфекционных заболеваний составляет 16,1-18,3 %. Наиболее часто встречаются такие осложнения: нагноение раны промежности, эндометрит, тромбофлебит, мастит.

У женщин с переношенной беременностью при наличии акушерской или экстрагенитальной патологии, при осложненном акушерском анамнезе, гипоксии плода и др. осложнениях целесообразно родоразрешать путем кесарева сечения до начало родов.

При переношенной беременности и хорошем состоянии плода необходимо создать гормонально-витамино-глюкозо-кальциевый фон в течение 3 дней (при необходимости 5-7 дней).

В случае преждевременного излития околоплодных вод, а также при угрожающем состоянии плода создается «ускоренный» гормональный фон. С целью родовозбуждения можно применять окситоцин или простагландин (в/в, внутрь, экстраамниально), а также комбинированное введение окситоцина и простагландина внутривенно.

При маловодии, гестозе и артериальной гипертензии производят амниотомию, затем родовозбуждение. Сокращающие матку средства вводят на протяжении всего родового акта. С целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде их продолжают вводить еще 15-30 мин. после родов. При преждевременном излитии околоплодных вод и «зрелой» шейке матки после создания гормонального фона через 2-4 часа следует приступить к родовозбуждению. Если при преждевременном излитии околоплодных вод шейка матки «незрелая» или «недостаточно зрелая», а состояние плода удовлетворительное, то после создания «ускоренного» гормонального фона и при достижении «зрелой» шейки матки проводят родовозбуждение.

При длительном безводном промежутке (более 6 часов) и отсутствии достаточной «зрелости» шейки матки одновременно создают гормональный фон и проводят родовозбуждение (в/в простагландин F2 или в комбинации простагландин + окситоцин).

Если эффект от родовозбуждения отсутствует в течение 5-6 часов, особенно при излившихся околоплодных водах, «незрелой» шейке матки, наличии другой акушерской патологии, развитием внутриутробной гипоксии плода — родоразрешение осуществить путем кесарева сечения.

Роды запоздалые ведутся под строгим контролем за состоянием роженицы (пульс, артериальное давление), сердцебиение плода (КТГ-контроль), характером сократительной деятельности матки, с максимальным обезболиванием профилактикой внутриутробной гипоксии плода (каждые 3-4 часа).

Тактика ведения беременности и родов при пролонгированной беременности — выжидательно-активная. При пролонгированной беременности учитывается биологическая готовность женщины к родам, состояние плода, отягощающие факторы (несвоевременное излитие околоплодных вод, экстрагенитальная патология).

При хорошем состоянии плода и целом плодном пузыре проводят интенсивное наблюдение (амниоскопия каждые 2-3 дня, электро- и фонокардиография плода, УЗИ за состоянием плода и плаценты) до 42 недели.

При пролонгированной беременности в сочетании с незрелой шейкой матки, крупном плоде создают гормональный фон с последующим родовозбуждением при отсутствии родовой деятельности. Нередко родовозбуждение окситоцином и простагландином начинают при целом плодном пузыре. При установившейся родовой деятельности плодный пузырь вскрывают.

При пролонгированной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод акушерская тактика аналогична таковой при переношенной беременности. В случае осложнения пролонгированной беременности гипоксией плода, при сочетании с другой акушерской патологией или экстрагенитальной патологией, прибегают к кесареву сечению.